2015年11月18日 星期三
2015年11月6日 星期五
2015年4月13日 星期一
維生素B12缺乏症 (Vitamin B12 Deficiency)
作者：台北榮總新竹分院神經內科 羅揚清醫師
已過花甲之年的陳老伯喜好杯中之物，曾罹患胃潰瘍並長年使用胃藥，定期健康檢查發現有貧血問題；此外，陳老伯覺得手腳常有麻木、無力感，平衡感不佳，幾次在臥房和浴室都差點跌倒，最讓他害怕的還是腦筋反應變慢的感覺，不知道是不是失智症來敲門？因此陳老伯趕緊到神經內科診間看診，在醫師詳細問診和檢查之後，他才知道原來自己可能有維生素B12缺乏的問題。
病理與原因
維生素B12(cobalamin)需與人體胃壁細胞(parietal cells)分泌的內因子(intrinsic factor)結合方能在空腸吸收，因此最常見的原因也是內因子分泌不足造成的缺乏(如惡性貧血, pernicious anemia)和其他消化道疾病造成的吸收不良(如萎縮性胃炎、胃酸過少、幽門桿菌感染、長期使用H2 antagonists或PPI的胃藥、胃切除手術等)。
肉類和魚類含有充足的維生素B12，而蔬菜較少，理論上，素食者比較容易有維生素B12缺乏的問題，但實際上就算是全素者也很少會有維生素B12缺乏的症狀，因為每天的維生素B12需求僅1mg即足夠，就算攝取不足的狀態下，也得經過數年才會用完體內存量而開始有症狀，所以在營養均衡的情況下，「吃素」已不必然是唯一的原因。
濫用笑氣(一氧化氮)會導致與維生素B12缺乏症非常相似的脊髓神經病變和症狀，因其干擾了homocysteine轉為methionine的生化途徑，和維生素B12缺乏症的機轉相仿(但維生素B12缺乏也會阻礙methylmalonyl co-A轉為succinyl co-A)，是個問診時可仔細鑑別診斷的因素。
臨床表現
維生素B12缺乏的臨床症狀通常為漸進式(insidious)，最常見的症狀為手腳的感覺異常，其次為無力與步態不穩；大腦也會受影響，而有遲鈍、幻覺、妄想、憂鬱等症狀，常常也會伴隨消化不良、脹氣等腸胃道症狀。
神經學檢查可特別注意周邊神經和脊髓的異常徵象，包括本體覺、振動覺的喪失(尤其是腿部)、Romberg sign、肌腱反射增強和肢體無力(尤其是雙腿)，偶爾也會發現視覺的缺損、小腦和腦幹等其他異常徵象。
實驗室檢驗
維生素B12可協助homocysteine轉為methionine，以及methylmalonyl co-A轉為succinyl co-A，因此可抽血量測維生素B12、homocysteine和methylmalonic acid的濃度來協助診斷維生素B12缺乏症，惟各有偽陽、偽陰性問題。
血中的維生素B12與兩種運輸蛋白質做結合，分別為transcobalamin和haptocorrin，維生素B12與前者結合後稱為holotranscobalamin，約佔測得血清濃度之10-30%。若遇肝病或骨髓增生疾病，則haptocorrin量會變多，容易導致檢查之偽陰性(falsely normal)結果；反之，若遇懷孕、服用避孕藥或葉酸缺乏之情況，則容易導致檢查之偽陽性(falsely low)結果。
抽血測得過高濃度的homocysteine或methylmalonic acid的可能原因包括維生素B12缺乏、腎功能障礙、低血容、遺傳代謝疾病等(若是前者更應考慮葉酸缺乏、維生素B6缺乏、甲狀腺低下症、乾癬症的可能性)。
影像方面，針對脊髓和大腦的核磁造影通常可以看到顯影病灶，典型的病灶位於脊髓的側索或後索，有時候也能在大腦的深部白質看到多發性的病灶。
病理
微觀下，在脊髓白質可見海綿狀變化伴隨髓鞘和軸突的破壞，因此常稱之為亞急性合併退化症(subacute combined degeneration)，通常發生在脊髓後索和側索，尤以頸部和上胸部脊髓後索最為常見，偶爾也可以在前索、大腦白質或視神經看見這樣的病理變化。
治療
眾多文獻提出了不同的治療建議和療程。一般來說，在第一週，每天可為病人安排肌肉注射1mg的維生素B12，第二週後改為每週一次，一個月後改為每個月一次或直接改口服補充。若有適當治療，血中homocysteine和methylmalonic acid的濃度在兩週內會降至正常範圍，神經症狀則多半可在半年內有顯著緩解。
參考資料
P.1340-43, Chapter 57, Neurology in Clinical Practice 6th ed.
友善列印請按此
已過花甲之年的陳老伯喜好杯中之物，曾罹患胃潰瘍並長年使用胃藥，定期健康檢查發現有貧血問題；此外，陳老伯覺得手腳常有麻木、無力感，平衡感不佳，幾次在臥房和浴室都差點跌倒，最讓他害怕的還是腦筋反應變慢的感覺，不知道是不是失智症來敲門？因此陳老伯趕緊到神經內科診間看診，在醫師詳細問診和檢查之後，他才知道原來自己可能有維生素B12缺乏的問題。
病理與原因
維生素B12(cobalamin)需與人體胃壁細胞(parietal cells)分泌的內因子(intrinsic factor)結合方能在空腸吸收，因此最常見的原因也是內因子分泌不足造成的缺乏(如惡性貧血, pernicious anemia)和其他消化道疾病造成的吸收不良(如萎縮性胃炎、胃酸過少、幽門桿菌感染、長期使用H2 antagonists或PPI的胃藥、胃切除手術等)。
肉類和魚類含有充足的維生素B12，而蔬菜較少，理論上，素食者比較容易有維生素B12缺乏的問題，但實際上就算是全素者也很少會有維生素B12缺乏的症狀，因為每天的維生素B12需求僅1mg即足夠，就算攝取不足的狀態下，也得經過數年才會用完體內存量而開始有症狀，所以在營養均衡的情況下，「吃素」已不必然是唯一的原因。
濫用笑氣(一氧化氮)會導致與維生素B12缺乏症非常相似的脊髓神經病變和症狀，因其干擾了homocysteine轉為methionine的生化途徑，和維生素B12缺乏症的機轉相仿(但維生素B12缺乏也會阻礙methylmalonyl co-A轉為succinyl co-A)，是個問診時可仔細鑑別診斷的因素。
臨床表現
維生素B12缺乏的臨床症狀通常為漸進式(insidious)，最常見的症狀為手腳的感覺異常，其次為無力與步態不穩；大腦也會受影響，而有遲鈍、幻覺、妄想、憂鬱等症狀，常常也會伴隨消化不良、脹氣等腸胃道症狀。
神經學檢查可特別注意周邊神經和脊髓的異常徵象，包括本體覺、振動覺的喪失(尤其是腿部)、Romberg sign、肌腱反射增強和肢體無力(尤其是雙腿)，偶爾也會發現視覺的缺損、小腦和腦幹等其他異常徵象。
實驗室檢驗
維生素B12可協助homocysteine轉為methionine，以及methylmalonyl co-A轉為succinyl co-A，因此可抽血量測維生素B12、homocysteine和methylmalonic acid的濃度來協助診斷維生素B12缺乏症，惟各有偽陽、偽陰性問題。
血中的維生素B12與兩種運輸蛋白質做結合，分別為transcobalamin和haptocorrin，維生素B12與前者結合後稱為holotranscobalamin，約佔測得血清濃度之10-30%。若遇肝病或骨髓增生疾病，則haptocorrin量會變多，容易導致檢查之偽陰性(falsely normal)結果；反之，若遇懷孕、服用避孕藥或葉酸缺乏之情況，則容易導致檢查之偽陽性(falsely low)結果。
抽血測得過高濃度的homocysteine或methylmalonic acid的可能原因包括維生素B12缺乏、腎功能障礙、低血容、遺傳代謝疾病等(若是前者更應考慮葉酸缺乏、維生素B6缺乏、甲狀腺低下症、乾癬症的可能性)。
影像方面，針對脊髓和大腦的核磁造影通常可以看到顯影病灶，典型的病灶位於脊髓的側索或後索，有時候也能在大腦的深部白質看到多發性的病灶。
病理
微觀下，在脊髓白質可見海綿狀變化伴隨髓鞘和軸突的破壞，因此常稱之為亞急性合併退化症(subacute combined degeneration)，通常發生在脊髓後索和側索，尤以頸部和上胸部脊髓後索最為常見，偶爾也可以在前索、大腦白質或視神經看見這樣的病理變化。
治療
眾多文獻提出了不同的治療建議和療程。一般來說，在第一週，每天可為病人安排肌肉注射1mg的維生素B12，第二週後改為每週一次，一個月後改為每個月一次或直接改口服補充。若有適當治療，血中homocysteine和methylmalonic acid的濃度在兩週內會降至正常範圍，神經症狀則多半可在半年內有顯著緩解。
參考資料
P.1340-43, Chapter 57, Neurology in Clinical Practice 6th ed.
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2014年11月19日 星期三
腦中風初級預防指引2014版摘要中文版(“Primary Prevention of Stroke” Guideline Summary 2014 in Chinese)
作者：台北榮總新竹分院神經內科 羅揚清醫師
上個月月底美國心臟學會發佈了最新的腦中風初級預防指引，令人振奮！指引中是否能夠幫助醫師和民眾更有效、完整地預防腦中風，是大家最在意的事。
在實際探究內容之前，有幾個基本概念先向民眾說明：
1. 腦中風(以下簡稱中風)分兩種，出血性(hemorrhagic)和缺血性(ischemic)，西方人大約是前者20%，後者80%的比例，而東方人大約是前者40%，後者60%的比例。
2. 中風的預防分成初級預防(primary prevention)和次級預防(secondary prevention)：讓沒得過中風的人，不發生任何一次中風，稱之為初級預防；而讓已經得過中風的病人不要再得到中風，稱之為次級預防。
3. 所謂西方醫學中的指引(guideline)，是將現有的研究結果，依規模、研究方法等因素，做不同的建議分類和證據位階分級，通常所有的指引都會附有這種表格說明http://circ.ahajournals.org/content/119/14/e391/F1.large.jpg，方便詳述每個指引條目的建議分類(classification of recommendation)和證據位階(level of evidence)。
4. 隨著更多研究成果的發佈，指引的內容是會不斷更新的。
以下就將中風初級預防指引2014版摘要翻譯成中文，並加上個人的註解，分享給各位讀者朋友吧！
評估首次中風的風險
建議使用AHA/ACC心血管風險計算器(http://my.americanheart.org/cvriskcalculator)，瞭解自身可能的風險以提早治療。(Class IIa; Level of Evidence B)
遺傳因素
1. 詢問家族史，瞭解個案是否有較高的中風風險。(Class IIa; Level of Evidence A)
2. 患有罕見遺傳病因的中風患者，可以轉介遺傳諮詢。(Class IIb; Level of Evidence C)
3. 可使用酵素替換療法治療法布瑞氏症(Fabry disease)，但無法降低中風風險，效果亦屬未知。(Class IIb; Level of Evidence C).
4. 若個案有兩位以上的一等親屬曾有蛛網膜下腔出血(SAH)或顱內動脈瘤病史，則醫師為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤，應屬合理。(Class IIb; Level of Evidence C)
5. 若個案本身有體顯性遺傳之多囊性腎疾病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)，而且一位以上的親屬曾有ADPKD和SAH，或者一位以上的親屬曾有ADPKD和顱內動脈瘤，則醫師可考慮為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤。(Class IIb; Level of Evidence C)
6. 若個案本身有頸部纖維肌肉發育不良(cervical fibromuscular dysplasia)，則醫師可考慮為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤。(Class IIb; Level of Evidence C)
7. 使用維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists)治療患者時，應考慮對患者的藥物遺傳學劑量(pharmacogenetic dosing)*。(Class IIb; Level of Evidence C)
*註：有些病患是維生素K拮抗劑的快速代謝者，而有些病患則是緩慢代謝者，針對不同體質的病患，須開立不同劑量或頻次的維生素K拮抗劑，才能有效預防腦中風。
8. 若個案只有一位以下的親屬曾有SAH或顱內動脈瘤，則不建議為此個案安排非侵襲性篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
9. 不建議為每一位ADPKD或Ehlers-Danlos type IV mutations的帶原者安排顱內動脈瘤的篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
10. 不建議為了預防初次腦中風，就對一般民眾安排遺傳篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
11. 不建議在病人開始服用statin藥物*時，就安排遺傳篩檢來決定肌肉病變的風險。(Class III; Level of Evidence C)
*註：statin即HMG coenzyme-A reductase inhibitor類的降血脂藥物。
不運動/不活動狀態
1. 建議多運動，因有助於降低腦中風的風險。(Class I; Level of Evidence B)
2. 健康成人至少每週要有3-4天、每次40分鐘的中強度有氧運動*。(Class I; Level of Evidence B)
*註：健走算中度有氧運動，慢跑則為強度有氧運動，也有以運動時心跳增加幅度來區分的說法(筆者認為太複雜而略過不提，多出去運動比計算心跳有意義多了)。規律運動的模式也可參考以下網址：http://www.cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines/adults.html
高血脂問題
1. 對於未來十年有高心血管風險的病人，除了改變生活方式以外，建議使用HMG coenzyme-A reductase inhibitor (statin)的藥物治療。(Class I; Level of Evidence A)
2. 低HDL或高Lp(a)的病人可考慮服用Niacin，但其對於預防缺血性中風的效果不明。應小心使用Niacin，因其增加肌肉病變風險。(Class IIb; Level of Evidence B)
3. Fibric acid衍生物可以治療高三酸甘油脂，但其對於預防缺血性中風的效果不明。(Class IIb; Level of Evidence C)
4. 對於無法服用statin的病人，可考慮使用非statin類的降血脂藥物(如fibric acid衍生物, bile acid sequestrants, niacin, ezetimibe)，但這些藥物對於預防缺血性中風的效果不明。(Class IIb; Level of Evidence C)
飲食與營養
1. 建議減少攝取鈉、增加攝取鉀以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議DASH-style diet*，其強調攝取水果、蔬菜、低脂乳製品和少量飽和脂肪，以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
*註：DASH原義為Dietary Approaches to Stop Hypertension，意指「控制高血壓的飲食策略」，這種飲食的主要精神是低納、多吃蔬菜水果、足夠的穀物和乳類、節制地攝取肉類和甜食。高血壓是中風很重要的一個風險因素，血壓控制得宜，自然就比較不會得到中風。
參考資料：http://www.mayoclinic.org/healthy-living/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/dash-diet/art-20048456
3. 有豐富蔬菜水果的飲食，也有較高的鉀含量，有益於降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
4. 加了堅果的地中海式飲食*可能有益於降低中風風險。(Class IIa; Level of Evidence B)
*註：可參考http://ycpapers.blogspot.tw/2014_06_01_archive.html
高血壓
1. 建議高血壓病人規律地測量血壓及接受適當的治療(包括生活方式的改變和藥物治療)。(Class I; Level of Evidence A)
2. 高血壓前期(收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg)的病人，建議應每年接受高血壓篩檢和促進健康的生活方式。(Class I; Level of Evidence A)
3. 高血壓病人接受藥物治療的血壓目標應小於140/90mmHg。(Class I; Level of Evidence A)
4. 對降低中風風險而言，成功地降低血壓比選擇吃什麼藥物更重要，應根據每個病人不同的特性和藥物容忍度來進行個人化的治療。(Class I; Level of Evidence A)
5. 建議自行量血壓以更佳地控制血壓。(Class I; Level of Evidence A)
肥胖與體脂肪分佈
1. 建議過重(BMI 25-29 kg/m2)和肥胖(BMI > 30 kg/m2)的人進行減重，以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議過重(BMI 25-29 kg/m2)和肥胖(BMI > 30 kg/m2)的人進行減重，以降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
糖尿病
1. 建議第一型或第二型糖尿病病人將血壓控制在140/90mmHg以下。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議糖尿病病人(尤其是還有其他風險因子的族群)服用statin藥物，以降低初次中風風險。(Class I; Level of Evidence A)
3. 糖尿病病人若未來十年為低心血管風險，則服用aspirin以預防初次中風的效用不明。(Class IIb; Level of Evidence B)
4. 糖尿病病人若已服用statin，多加fibrate藥物無益於降低中風風險。(Class III; Level of Evidence B)
吸菸
1. 建議吸菸者接受諮商與藥物治療(包括尼古丁替代療法、bupropion、varenicline)以幫助戒菸。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議所有人都不要吸菸，因為流行病學研究一直顯示吸菸與缺血性腦中風和SAH的強烈相關性。(Class I; Level of Evidence B)
3. 在公眾場所的禁菸規定，可降低民眾的中風與心肌梗塞風險，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
心房顫動(atrial fibrillation)
1. 對於瓣膜性心房顫動、具有中風的高風險(CHA2DS2-VASc score*2分以上)及低出血風險的病人，建議長期使用口服抗凝血劑warfarin，並將治療目標訂為INR 2.0 - 3.0之間。(Class I; Level of Evidence A)
*註：CHA2DS2-VASc score計算器網址：http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/
2. 對於瓣膜性心房顫動、具有中風的高風險(CHA2DS2-VASc score ≥ 2)及低出血風險的病人，建議使用口服抗凝血劑(Class I)。抗凝血劑的選擇包括warfarin(目標INR 2.0 - 3.0, Level of Evidence A)、dabigatran (Level of Evidence B)、apixaban (Level of Evidence B)、rivaroxaban (Level of Evidence B)，應該根據病人的風險因子、可負擔的花費、藥物容忍度、個人喜好、潛在藥物交互作用和其他臨床特性來作個人化的藥物選擇。
3. 對65歲以上的病人，測量脈搏、安排心電圖檢查來篩檢心房顫動，是有用的。(Class IIa; Level of Evidence B)
4. 對於非瓣膜性心房顫動且CHA2DS2-VASc score為0分的病人，不使用抗血栓藥物應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
5. 對於非瓣膜性心房顫動且CHA2DS2-VASc score為1分的病人，可考慮不使用抗血栓藥物、抗凝血劑或aspirin。(Class IIb; Level of Evidence C)
6. 對於不適合使用抗凝血劑的高風險心房顫動病人，若能在低併發症的醫學中心就醫，可考慮進行左心耳(left atrial appendage)封堵手術，但病人術後須使用至少45日的抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
其他心臟狀況
1. 患有二尖瓣狹窄並曾發生栓塞事件的病人，即使為竇性心律(sinus rhythm)，仍須使用抗凝血劑治療。(Class I; Level of Evidence B)
2. 患有二尖瓣狹窄和左心房血栓的病人，須使用抗凝血劑治療。(Class I; Level of Evidence B)
3. 接受主動脈瓣膜置換術(雙瓣式機械性人工瓣膜或單片傾斜式人工瓣膜)而無風險因子的病人須使用warfarin(INR目標值2.0 - 3.0)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)；接受主動脈瓣膜置換術(機械性人工瓣膜)並有風險因子的病人須使用warfarin(INR目標值2.5 - 3.5)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)；接受二尖瓣置換術(任何機械性人工瓣膜)的病人須使用warfarin(INR目標值2.5 - 3.5)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)。上述風險因子意指心房顫動、先前有栓塞症狀、左心房功能不良、易凝血體質。
4. 建議手術切除心房粘液瘤(atrial myxoma)。(Class I; Level of Evidence C)
5. 建議以手術方式治療有症狀、和無症狀但大於一公分或可動性的纖維彈性瘤(fibroelastoma)。(Class I; Level of Evidence C)
6. 接受主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物性瓣膜)的病人，服用aspirin，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
7. 接受主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物性瓣膜)的病人，在前三個月服用warfarin使INR達到2.0 – 3.0的範圍，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
8. 患有心臟衰竭的病人，即便沒有心房顫動或先前栓塞事件，服用抗凝血劑或抗血小板劑，亦屬合理。(Class IIa; Level of Evidence A)
9. 患有STEMI和無症狀之左心室壁血栓(mural thrombi)的病人服用維生素K拮抗劑，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
10. 對於無症狀但患有嚴重二尖瓣狹窄和心臟超音波量測左心房寬度大於55mm的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
11. 對於患有嚴重二尖瓣狹窄、擴大的左心房和心臟超音波下有自發性聲波對比的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence C)
12. 對於患有STEMI和前心尖運動不良或運動失衡的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence C)
13. 對於患有卵圓孔未閉(PFO)的病人，不建議使用抗血栓藥物和心導管式關閉來預防初次中風。(Class III; Level of Evidence C)
無症狀頸動脈狹窄
1. 醫師應為無症狀頸動脈狹窄的病人開立每日的aspirin和statin藥物，並同時檢查有無其他可治療的中風風險因子，以藥物和生活方式的改變來介入治療。(Class I; Level of Evidence C)
2. 對於即將接受頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy, CEA)的病人，建議術前和術後均服用aspirin，除非有禁忌症。(Class I; Level of Evidence C)
3. 對於無症狀內頸動脈狹窄(狹窄程度>70%)的病人，若術中腦中風、心肌梗塞和死亡的風險很低(<3%)，考慮頸動脈內膜切除術的治療，應屬合理*。然而，頸動脈內膜切除術和單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIa; Level of Evidence A)
*註：這一點與2013年美國神經醫學會的建議項目相似，除非確定併發症風險很低(<3%)，否則不要貿然為無症狀內頸動脈狹窄的病人安排頸動脈內膜切除術。
參考資料：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23430685
4. 對於頸動脈狹窄(狹窄程度>50%)的病人，每年在認證的檢查單位，由合格的檢驗員施作頸動脈超音波檢查以追蹤狹窄狀況，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
5. 若能謹慎選擇無症狀頸動脈狹窄的病人(血管攝影最少要看到狹窄程度60%、超音波最少要有70%)，則可考慮安排預防性頸動脈支架置放術(CAS)，但是在此狀況下，頸動脈支架置放術和單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIb; Level of Evidence B)
6. 對於無症狀頸動脈狹窄的病人，若接受頸動脈內膜切除術或支架置放術皆有併發症的高風險，在此狀況下，兩者與單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIb; Level of Evidence B)
7. 對於低風險的族群，不建議篩檢無症狀之頸動脈狹窄。(Class III; Level of Evidence C)
鐮刀型細胞疾病(sickle cell disease, SCD)
1. 患有鐮刀型細胞疾病的病童，從兩歲開始至十六歲為止，每年應做一次顱內超音波篩檢。(Class I; Level of Evidence B)
2. 對於風險升高的鐮刀型細胞疾病病童，輸血治療(降低血紅素S至<30%)有助於降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
3. 雖然最佳的篩檢間隔時間尚未確定，顱內超音波顯示異常血管流速或年幼的鐮刀型細胞疾病病童應較常接受篩檢以提早介入治療。(Class IIa; Level of Evidence B)
4. 即便鐮刀型細胞疾病病童的顱內超音波顯示流速已恢復正常，持續輸血治療可能還是必需的(仍需更多研究驗證)。(Class IIa; Level of Evidence B)
5. 對於不能或不願意接受輸血治療的鐮刀型細胞疾病病童，可考慮使用hydroxyurea或骨髓移植治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
6. 使用核磁共振造影(MRI)和核磁共振血管造影(MRA)選擇哪些鐮刀型細胞疾病病童適合做初級中風預防的準則尚未建立，目前不建議以MRI或MRA取代顱內超音波的角色。(Class III; Level of Evidence B)
偏頭痛
1. 強烈建議有預兆型偏頭痛的女性戒菸。(Class I; Level of Evidence B)
2. 有預兆型偏頭痛的女性可考慮使用口服避孕藥之替代藥物(尤其含estrogen的)。(Class IIb; Level of Evidence B)
3. 減少偏頭痛發作的治療可能有益於降低中風風險。(Class IIb; Level of Evidence C)
4. 對於偏頭痛又有卵圓孔未閉的病人，關閉卵圓孔(PFO closure)無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence B)
代謝症候群*
建議患有代謝症候群的病人，針對個別問題進行改善，包括改變生活方式(例如運動、適當減重、適當飲食)和藥物治療(例如治療高血壓、高血脂、控制血糖和抗血小板劑治療)。
*註：代謝症候群即肥胖和三高(高血壓、高血糖、高血脂)的問題，定義請參考 https://plus.google.com/108902172691593741330/posts/f2n2wKDin7E
飲酒
1. 建議重度飲酒者應減少或戒除飲酒，可參考2004年US Preventive Services Task Force update之內容。(Class I; Level of Evidence A)
2. 每日男性飲酒量小於兩份、女性小於一份*，方屬合理。(Class IIb; Level of Evidence B)
*註：此處的一份(one drink)，意指約14克的純酒精，折合約360cc的普通啤酒(5%酒精)。參考資料：http://goo.gl/ux054H
藥物濫用
藥物濫用而藥物品項與中風有關(如古柯鹼、安非他命、khat)的病人，應轉介至適當的治療計畫單位。(Class IIa; Level of Evidence C)
睡眠呼吸障礙
1. 睡眠呼吸中止症與中風風險有關，因此看診時應有詳細的病史詢問(例如Epworth Sleepiness Scale and Berlin Questionnaire)和理學檢查，如果必要，應考慮安排睡眠儀檢查。(Class IIb; Level of Evidence C)
2. 治療睡眠呼吸中止症以減少中風風險，應屬合理，惟其對於中風初級預防之效果尚屬未知。(Class IIb; Level of Evidence C)
高半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia)
對於高半胱氨酸血症的病人，可考慮使用維生素B群、維生素B12、維生素B6和葉酸治療，以預防缺血性中風，惟其成效尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
脂蛋白(a)
1. 對於脂蛋白(a)上升的病人，使用菸鹼酸(niacin)治療，以預防缺血性中風，應屬合理，惟其成效尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
2. 使用脂蛋白(a)作為預測中風風險之因子，其臨床優點尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
易凝血問題(Hypercoagulability)
1. 為了預防初次中風而安排基因篩檢，以確認個案是否有遺傳性易凝血狀態，如此作法的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
2. 對於無症狀的先天或後天血友病患者，給予特殊治療以預防中風的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
3. 不建議為了中風初級預防，而讓抗磷脂抗體陽性的個案服用低劑量aspirin(81mg/d)。(Class III; Level of Evidence B)
發炎與感染
1. 患有慢性發炎疾病(如紅斑性狼瘡或類風溼性關節炎)的病人，應考慮其中風風險上升的問題。(Class I; Level of Evidence B)
2. 對於有中風風險的病人，年度流感疫苗接踵有助於降低中風風險。(Class IIa; Level of Evidence B)
3. 對沒有心血管疾病的病人安排抽血檢查發炎標記指數(例如hs-CRP或lipoprotein-associated phospholipase A2)可能可以找出中風風險上升的病人，但其臨床應用中的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
4. 對於hs-CRP大於2.0 mg/dl的病人，可考慮使用statin之治療以減少中風風險。(Class IIb; Level of Evidence B)
5. 不建議為了預防中風而對慢性感染患者使用抗生素*。(Class III; Level of Evidence A)
*註：對於患有細菌感染問題的病患使用抗生素是合理的；但若基於「預防中風」而使用抗生素，則沒有道理。
上個月月底美國心臟學會發佈了最新的腦中風初級預防指引，令人振奮！指引中是否能夠幫助醫師和民眾更有效、完整地預防腦中風，是大家最在意的事。
在實際探究內容之前，有幾個基本概念先向民眾說明：
1. 腦中風(以下簡稱中風)分兩種，出血性(hemorrhagic)和缺血性(ischemic)，西方人大約是前者20%，後者80%的比例，而東方人大約是前者40%，後者60%的比例。
2. 中風的預防分成初級預防(primary prevention)和次級預防(secondary prevention)：讓沒得過中風的人，不發生任何一次中風，稱之為初級預防；而讓已經得過中風的病人不要再得到中風，稱之為次級預防。
3. 所謂西方醫學中的指引(guideline)，是將現有的研究結果，依規模、研究方法等因素，做不同的建議分類和證據位階分級，通常所有的指引都會附有這種表格說明http://circ.ahajournals.org/content/119/14/e391/F1.large.jpg，方便詳述每個指引條目的建議分類(classification of recommendation)和證據位階(level of evidence)。
4. 隨著更多研究成果的發佈，指引的內容是會不斷更新的。
以下就將中風初級預防指引2014版摘要翻譯成中文，並加上個人的註解，分享給各位讀者朋友吧！
評估首次中風的風險
建議使用AHA/ACC心血管風險計算器(http://my.americanheart.org/cvriskcalculator)，瞭解自身可能的風險以提早治療。(Class IIa; Level of Evidence B)
遺傳因素
1. 詢問家族史，瞭解個案是否有較高的中風風險。(Class IIa; Level of Evidence A)
2. 患有罕見遺傳病因的中風患者，可以轉介遺傳諮詢。(Class IIb; Level of Evidence C)
3. 可使用酵素替換療法治療法布瑞氏症(Fabry disease)，但無法降低中風風險，效果亦屬未知。(Class IIb; Level of Evidence C).
4. 若個案有兩位以上的一等親屬曾有蛛網膜下腔出血(SAH)或顱內動脈瘤病史，則醫師為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤，應屬合理。(Class IIb; Level of Evidence C)
5. 若個案本身有體顯性遺傳之多囊性腎疾病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)，而且一位以上的親屬曾有ADPKD和SAH，或者一位以上的親屬曾有ADPKD和顱內動脈瘤，則醫師可考慮為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤。(Class IIb; Level of Evidence C)
6. 若個案本身有頸部纖維肌肉發育不良(cervical fibromuscular dysplasia)，則醫師可考慮為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤。(Class IIb; Level of Evidence C)
7. 使用維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists)治療患者時，應考慮對患者的藥物遺傳學劑量(pharmacogenetic dosing)*。(Class IIb; Level of Evidence C)
*註：有些病患是維生素K拮抗劑的快速代謝者，而有些病患則是緩慢代謝者，針對不同體質的病患，須開立不同劑量或頻次的維生素K拮抗劑，才能有效預防腦中風。
8. 若個案只有一位以下的親屬曾有SAH或顱內動脈瘤，則不建議為此個案安排非侵襲性篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
9. 不建議為每一位ADPKD或Ehlers-Danlos type IV mutations的帶原者安排顱內動脈瘤的篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
10. 不建議為了預防初次腦中風，就對一般民眾安排遺傳篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
11. 不建議在病人開始服用statin藥物*時，就安排遺傳篩檢來決定肌肉病變的風險。(Class III; Level of Evidence C)
*註：statin即HMG coenzyme-A reductase inhibitor類的降血脂藥物。
不運動/不活動狀態
1. 建議多運動，因有助於降低腦中風的風險。(Class I; Level of Evidence B)
2. 健康成人至少每週要有3-4天、每次40分鐘的中強度有氧運動*。(Class I; Level of Evidence B)
*註：健走算中度有氧運動，慢跑則為強度有氧運動，也有以運動時心跳增加幅度來區分的說法(筆者認為太複雜而略過不提，多出去運動比計算心跳有意義多了)。規律運動的模式也可參考以下網址：http://www.cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines/adults.html
高血脂問題
1. 對於未來十年有高心血管風險的病人，除了改變生活方式以外，建議使用HMG coenzyme-A reductase inhibitor (statin)的藥物治療。(Class I; Level of Evidence A)
2. 低HDL或高Lp(a)的病人可考慮服用Niacin，但其對於預防缺血性中風的效果不明。應小心使用Niacin，因其增加肌肉病變風險。(Class IIb; Level of Evidence B)
3. Fibric acid衍生物可以治療高三酸甘油脂，但其對於預防缺血性中風的效果不明。(Class IIb; Level of Evidence C)
4. 對於無法服用statin的病人，可考慮使用非statin類的降血脂藥物(如fibric acid衍生物, bile acid sequestrants, niacin, ezetimibe)，但這些藥物對於預防缺血性中風的效果不明。(Class IIb; Level of Evidence C)
飲食與營養
1. 建議減少攝取鈉、增加攝取鉀以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議DASH-style diet*，其強調攝取水果、蔬菜、低脂乳製品和少量飽和脂肪，以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
*註：DASH原義為Dietary Approaches to Stop Hypertension，意指「控制高血壓的飲食策略」，這種飲食的主要精神是低納、多吃蔬菜水果、足夠的穀物和乳類、節制地攝取肉類和甜食。高血壓是中風很重要的一個風險因素，血壓控制得宜，自然就比較不會得到中風。
參考資料：http://www.mayoclinic.org/healthy-living/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/dash-diet/art-20048456
3. 有豐富蔬菜水果的飲食，也有較高的鉀含量，有益於降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
4. 加了堅果的地中海式飲食*可能有益於降低中風風險。(Class IIa; Level of Evidence B)
*註：可參考http://ycpapers.blogspot.tw/2014_06_01_archive.html
高血壓
1. 建議高血壓病人規律地測量血壓及接受適當的治療(包括生活方式的改變和藥物治療)。(Class I; Level of Evidence A)
2. 高血壓前期(收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg)的病人，建議應每年接受高血壓篩檢和促進健康的生活方式。(Class I; Level of Evidence A)
3. 高血壓病人接受藥物治療的血壓目標應小於140/90mmHg。(Class I; Level of Evidence A)
4. 對降低中風風險而言，成功地降低血壓比選擇吃什麼藥物更重要，應根據每個病人不同的特性和藥物容忍度來進行個人化的治療。(Class I; Level of Evidence A)
5. 建議自行量血壓以更佳地控制血壓。(Class I; Level of Evidence A)
肥胖與體脂肪分佈
1. 建議過重(BMI 25-29 kg/m2)和肥胖(BMI > 30 kg/m2)的人進行減重，以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議過重(BMI 25-29 kg/m2)和肥胖(BMI > 30 kg/m2)的人進行減重，以降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
糖尿病
1. 建議第一型或第二型糖尿病病人將血壓控制在140/90mmHg以下。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議糖尿病病人(尤其是還有其他風險因子的族群)服用statin藥物，以降低初次中風風險。(Class I; Level of Evidence A)
3. 糖尿病病人若未來十年為低心血管風險，則服用aspirin以預防初次中風的效用不明。(Class IIb; Level of Evidence B)
4. 糖尿病病人若已服用statin，多加fibrate藥物無益於降低中風風險。(Class III; Level of Evidence B)
吸菸
1. 建議吸菸者接受諮商與藥物治療(包括尼古丁替代療法、bupropion、varenicline)以幫助戒菸。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議所有人都不要吸菸，因為流行病學研究一直顯示吸菸與缺血性腦中風和SAH的強烈相關性。(Class I; Level of Evidence B)
3. 在公眾場所的禁菸規定，可降低民眾的中風與心肌梗塞風險，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
心房顫動(atrial fibrillation)
1. 對於瓣膜性心房顫動、具有中風的高風險(CHA2DS2-VASc score*2分以上)及低出血風險的病人，建議長期使用口服抗凝血劑warfarin，並將治療目標訂為INR 2.0 - 3.0之間。(Class I; Level of Evidence A)
*註：CHA2DS2-VASc score計算器網址：http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/
2. 對於瓣膜性心房顫動、具有中風的高風險(CHA2DS2-VASc score ≥ 2)及低出血風險的病人，建議使用口服抗凝血劑(Class I)。抗凝血劑的選擇包括warfarin(目標INR 2.0 - 3.0, Level of Evidence A)、dabigatran (Level of Evidence B)、apixaban (Level of Evidence B)、rivaroxaban (Level of Evidence B)，應該根據病人的風險因子、可負擔的花費、藥物容忍度、個人喜好、潛在藥物交互作用和其他臨床特性來作個人化的藥物選擇。
3. 對65歲以上的病人，測量脈搏、安排心電圖檢查來篩檢心房顫動，是有用的。(Class IIa; Level of Evidence B)
4. 對於非瓣膜性心房顫動且CHA2DS2-VASc score為0分的病人，不使用抗血栓藥物應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
5. 對於非瓣膜性心房顫動且CHA2DS2-VASc score為1分的病人，可考慮不使用抗血栓藥物、抗凝血劑或aspirin。(Class IIb; Level of Evidence C)
6. 對於不適合使用抗凝血劑的高風險心房顫動病人，若能在低併發症的醫學中心就醫，可考慮進行左心耳(left atrial appendage)封堵手術，但病人術後須使用至少45日的抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
其他心臟狀況
1. 患有二尖瓣狹窄並曾發生栓塞事件的病人，即使為竇性心律(sinus rhythm)，仍須使用抗凝血劑治療。(Class I; Level of Evidence B)
2. 患有二尖瓣狹窄和左心房血栓的病人，須使用抗凝血劑治療。(Class I; Level of Evidence B)
3. 接受主動脈瓣膜置換術(雙瓣式機械性人工瓣膜或單片傾斜式人工瓣膜)而無風險因子的病人須使用warfarin(INR目標值2.0 - 3.0)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)；接受主動脈瓣膜置換術(機械性人工瓣膜)並有風險因子的病人須使用warfarin(INR目標值2.5 - 3.5)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)；接受二尖瓣置換術(任何機械性人工瓣膜)的病人須使用warfarin(INR目標值2.5 - 3.5)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)。上述風險因子意指心房顫動、先前有栓塞症狀、左心房功能不良、易凝血體質。
4. 建議手術切除心房粘液瘤(atrial myxoma)。(Class I; Level of Evidence C)
5. 建議以手術方式治療有症狀、和無症狀但大於一公分或可動性的纖維彈性瘤(fibroelastoma)。(Class I; Level of Evidence C)
6. 接受主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物性瓣膜)的病人，服用aspirin，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
7. 接受主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物性瓣膜)的病人，在前三個月服用warfarin使INR達到2.0 – 3.0的範圍，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
8. 患有心臟衰竭的病人，即便沒有心房顫動或先前栓塞事件，服用抗凝血劑或抗血小板劑，亦屬合理。(Class IIa; Level of Evidence A)
9. 患有STEMI和無症狀之左心室壁血栓(mural thrombi)的病人服用維生素K拮抗劑，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
10. 對於無症狀但患有嚴重二尖瓣狹窄和心臟超音波量測左心房寬度大於55mm的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
11. 對於患有嚴重二尖瓣狹窄、擴大的左心房和心臟超音波下有自發性聲波對比的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence C)
12. 對於患有STEMI和前心尖運動不良或運動失衡的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence C)
13. 對於患有卵圓孔未閉(PFO)的病人，不建議使用抗血栓藥物和心導管式關閉來預防初次中風。(Class III; Level of Evidence C)
無症狀頸動脈狹窄
1. 醫師應為無症狀頸動脈狹窄的病人開立每日的aspirin和statin藥物，並同時檢查有無其他可治療的中風風險因子，以藥物和生活方式的改變來介入治療。(Class I; Level of Evidence C)
2. 對於即將接受頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy, CEA)的病人，建議術前和術後均服用aspirin，除非有禁忌症。(Class I; Level of Evidence C)
3. 對於無症狀內頸動脈狹窄(狹窄程度>70%)的病人，若術中腦中風、心肌梗塞和死亡的風險很低(<3%)，考慮頸動脈內膜切除術的治療，應屬合理*。然而，頸動脈內膜切除術和單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIa; Level of Evidence A)
*註：這一點與2013年美國神經醫學會的建議項目相似，除非確定併發症風險很低(<3%)，否則不要貿然為無症狀內頸動脈狹窄的病人安排頸動脈內膜切除術。
參考資料：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23430685
4. 對於頸動脈狹窄(狹窄程度>50%)的病人，每年在認證的檢查單位，由合格的檢驗員施作頸動脈超音波檢查以追蹤狹窄狀況，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
5. 若能謹慎選擇無症狀頸動脈狹窄的病人(血管攝影最少要看到狹窄程度60%、超音波最少要有70%)，則可考慮安排預防性頸動脈支架置放術(CAS)，但是在此狀況下，頸動脈支架置放術和單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIb; Level of Evidence B)
6. 對於無症狀頸動脈狹窄的病人，若接受頸動脈內膜切除術或支架置放術皆有併發症的高風險，在此狀況下，兩者與單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIb; Level of Evidence B)
7. 對於低風險的族群，不建議篩檢無症狀之頸動脈狹窄。(Class III; Level of Evidence C)
鐮刀型細胞疾病(sickle cell disease, SCD)
1. 患有鐮刀型細胞疾病的病童，從兩歲開始至十六歲為止，每年應做一次顱內超音波篩檢。(Class I; Level of Evidence B)
2. 對於風險升高的鐮刀型細胞疾病病童，輸血治療(降低血紅素S至<30%)有助於降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
3. 雖然最佳的篩檢間隔時間尚未確定，顱內超音波顯示異常血管流速或年幼的鐮刀型細胞疾病病童應較常接受篩檢以提早介入治療。(Class IIa; Level of Evidence B)
4. 即便鐮刀型細胞疾病病童的顱內超音波顯示流速已恢復正常，持續輸血治療可能還是必需的(仍需更多研究驗證)。(Class IIa; Level of Evidence B)
5. 對於不能或不願意接受輸血治療的鐮刀型細胞疾病病童，可考慮使用hydroxyurea或骨髓移植治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
6. 使用核磁共振造影(MRI)和核磁共振血管造影(MRA)選擇哪些鐮刀型細胞疾病病童適合做初級中風預防的準則尚未建立，目前不建議以MRI或MRA取代顱內超音波的角色。(Class III; Level of Evidence B)
偏頭痛
1. 強烈建議有預兆型偏頭痛的女性戒菸。(Class I; Level of Evidence B)
2. 有預兆型偏頭痛的女性可考慮使用口服避孕藥之替代藥物(尤其含estrogen的)。(Class IIb; Level of Evidence B)
3. 減少偏頭痛發作的治療可能有益於降低中風風險。(Class IIb; Level of Evidence C)
4. 對於偏頭痛又有卵圓孔未閉的病人，關閉卵圓孔(PFO closure)無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence B)
代謝症候群*
建議患有代謝症候群的病人，針對個別問題進行改善，包括改變生活方式(例如運動、適當減重、適當飲食)和藥物治療(例如治療高血壓、高血脂、控制血糖和抗血小板劑治療)。
*註：代謝症候群即肥胖和三高(高血壓、高血糖、高血脂)的問題，定義請參考 https://plus.google.com/108902172691593741330/posts/f2n2wKDin7E
飲酒
1. 建議重度飲酒者應減少或戒除飲酒，可參考2004年US Preventive Services Task Force update之內容。(Class I; Level of Evidence A)
2. 每日男性飲酒量小於兩份、女性小於一份*，方屬合理。(Class IIb; Level of Evidence B)
*註：此處的一份(one drink)，意指約14克的純酒精，折合約360cc的普通啤酒(5%酒精)。參考資料：http://goo.gl/ux054H
藥物濫用
藥物濫用而藥物品項與中風有關(如古柯鹼、安非他命、khat)的病人，應轉介至適當的治療計畫單位。(Class IIa; Level of Evidence C)
睡眠呼吸障礙
1. 睡眠呼吸中止症與中風風險有關，因此看診時應有詳細的病史詢問(例如Epworth Sleepiness Scale and Berlin Questionnaire)和理學檢查，如果必要，應考慮安排睡眠儀檢查。(Class IIb; Level of Evidence C)
2. 治療睡眠呼吸中止症以減少中風風險，應屬合理，惟其對於中風初級預防之效果尚屬未知。(Class IIb; Level of Evidence C)
高半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia)
對於高半胱氨酸血症的病人，可考慮使用維生素B群、維生素B12、維生素B6和葉酸治療，以預防缺血性中風，惟其成效尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
脂蛋白(a)
1. 對於脂蛋白(a)上升的病人，使用菸鹼酸(niacin)治療，以預防缺血性中風，應屬合理，惟其成效尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
2. 使用脂蛋白(a)作為預測中風風險之因子，其臨床優點尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
易凝血問題(Hypercoagulability)
1. 為了預防初次中風而安排基因篩檢，以確認個案是否有遺傳性易凝血狀態，如此作法的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
2. 對於無症狀的先天或後天血友病患者，給予特殊治療以預防中風的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
3. 不建議為了中風初級預防，而讓抗磷脂抗體陽性的個案服用低劑量aspirin(81mg/d)。(Class III; Level of Evidence B)
發炎與感染
1. 患有慢性發炎疾病(如紅斑性狼瘡或類風溼性關節炎)的病人，應考慮其中風風險上升的問題。(Class I; Level of Evidence B)
2. 對於有中風風險的病人，年度流感疫苗接踵有助於降低中風風險。(Class IIa; Level of Evidence B)
3. 對沒有心血管疾病的病人安排抽血檢查發炎標記指數(例如hs-CRP或lipoprotein-associated phospholipase A2)可能可以找出中風風險上升的病人，但其臨床應用中的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
4. 對於hs-CRP大於2.0 mg/dl的病人，可考慮使用statin之治療以減少中風風險。(Class IIb; Level of Evidence B)
5. 不建議為了預防中風而對慢性感染患者使用抗生素*。(Class III; Level of Evidence A)
*註：對於患有細菌感染問題的病患使用抗生素是合理的；但若基於「預防中風」而使用抗生素，則沒有道理。
抗血小板劑與aspirin
1. 對於未來十年有高心血管風險的病人，服用aspirin以預防心血管疾病，應屬合理。心血管風險計算器網址 http://my.americanheart.org/cvriskcalculator (Class IIa; Level of Evidence A)
2. 對於高心血管風險的女性(包括罹患糖尿病的女性)，服用aspirin(每日81mg或每兩日100mg)有助於預防初次中風。(Class IIa; Level of Evidence B)
3. 對於慢性腎臟病(例如GFR < 45 mL/min/1.73m2)的病人，可考慮服用aspirin以預防初次中風。(Class IIb; Level of Evidence C) 但此建議不適用於嚴重腎臟病(GFR < 30 mL/min/1.73m2)的病人。
4. 對於周邊動脈疾病的病人，服用cilostazol以預防初次中風，應屬合理。(Class IIb; Level of Evidence B)
5. 對於低風險病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence A)
6. 對於沒有高風險因素的糖尿病病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence A)
7. 對於患有糖尿病和無症狀周邊動脈疾病(ABI小於0.99)的病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence B)
8. 因為沒有相關的臨床試驗佐證，目前尚不建議使用aspirin或cilostazol以外的抗血小板劑來預防初次中風。(Class III; Level of Evidence C)
急診室的中風初級預防
1. 建議急診室能提供戒菸治療計劃。(Class I; Level of Evidence B)
2. 建議急診室能辨識心房顫動而評估抗凝血劑之治療。(Class I; Level of Evidence B)
3. 對急診室的病人們做高血壓篩檢，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
4. 急診室若發現病人有酗酒或藥物濫用問題時，將其轉介給適當治療計劃單位，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
5. 在急診室的篩檢、簡短介入治療、糖尿病和中風風險轉介服務，效果皆尚未明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
參考資料：
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046.full.pdf+html
1. 對於未來十年有高心血管風險的病人，服用aspirin以預防心血管疾病，應屬合理。心血管風險計算器網址 http://my.americanheart.org/cvriskcalculator (Class IIa; Level of Evidence A)
2. 對於高心血管風險的女性(包括罹患糖尿病的女性)，服用aspirin(每日81mg或每兩日100mg)有助於預防初次中風。(Class IIa; Level of Evidence B)
3. 對於慢性腎臟病(例如GFR < 45 mL/min/1.73m2)的病人，可考慮服用aspirin以預防初次中風。(Class IIb; Level of Evidence C) 但此建議不適用於嚴重腎臟病(GFR < 30 mL/min/1.73m2)的病人。
4. 對於周邊動脈疾病的病人，服用cilostazol以預防初次中風，應屬合理。(Class IIb; Level of Evidence B)
5. 對於低風險病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence A)
6. 對於沒有高風險因素的糖尿病病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence A)
7. 對於患有糖尿病和無症狀周邊動脈疾病(ABI小於0.99)的病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence B)
8. 因為沒有相關的臨床試驗佐證，目前尚不建議使用aspirin或cilostazol以外的抗血小板劑來預防初次中風。(Class III; Level of Evidence C)
急診室的中風初級預防
1. 建議急診室能提供戒菸治療計劃。(Class I; Level of Evidence B)
2. 建議急診室能辨識心房顫動而評估抗凝血劑之治療。(Class I; Level of Evidence B)
3. 對急診室的病人們做高血壓篩檢，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
4. 急診室若發現病人有酗酒或藥物濫用問題時，將其轉介給適當治療計劃單位，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
5. 在急診室的篩檢、簡短介入治療、糖尿病和中風風險轉介服務，效果皆尚未明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
參考資料：
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046.full.pdf+html
2014年10月2日 星期四
與腦部腫瘤相關的精神症狀(Psychiatric Symptoms relevant to Brain Tumors)
作者：台北榮總新竹分院神經內科 羅揚清醫師
五十多歲的楊媽媽到診間，心情低落地抱怨農事過於繁忙，全身痠痛，讓她不能享受退休後的悠閒，一下子突然指責丈夫不能體諒自己，聲淚俱下，情緒非常激動，話鋒一轉，談到自己最近頻頻發作的頭痛和頭暈，困擾不堪，連上廁所後沖馬桶都不太順，以往慣性的伸手往後就能壓到板手，現在常常會「撲空」，讓她覺得萬事不順，「手氣」很背。
隨後的腦部電腦斷層檢查，意外看見楊媽媽的左腦內藏著一個四至五公分大的腫瘤，此一發現讓楊媽媽、丈夫和醫師都為之愕然！原本偏向焦慮症的表現，如今回顧，可能與腦部腫瘤有極大的相關性。究竟，腦部腫瘤會表現怎樣的精神症狀呢？
2010年Seddighi等人對89個腦瘤病人進行了分析研究，發現最常見的精神症狀為焦慮、憂鬱和強迫症，女性患者的比例(25-29%)又是男性患者(14%)的兩倍之多[1]。線上教科書Psyplexus也寫明，心智狀態的改變，在罹患天幕上(supratentorial)腫瘤的個案中比較容易觀察到，其中又以額葉和顳葉的腦部腫瘤最為常見，前者多以憂鬱(depression)表現，而後者多以精神病(psychosis)表現；額葉腦瘤若在左側，多有運動不能(akinesia)和憂鬱症狀，若在右側，則可能表現出「欣快感(euphoria)」的症狀[2]。也有研究反過來操作，去看有什麼指標可以預測腦瘤病人發生符合DSM-IV的憂鬱症狀，結果發現預測指標為位於額葉的腦瘤、悲傷和失去動機的感受、以及家族中有精神病史[3]，再一次驗證了腦瘤的位置，直接導致精神症狀出現的種類與風險增加。
教科書 Kaplan & Sadock's Concise Textbook of Clinical Psychiatry則認為腦瘤可能造成任何一種精神症狀，完整的神經學檢查才是正途，包括認知、語言、記憶力、感知(perception)和醒覺功能，都需仔細檢測[4]。實務上，對任何醫師而言，面對一個充滿焦慮、躁狂或憂傷情緒的患者，要能夠仔細、完整地進行神經學檢查，都是非常不容易的一件事，即使懷疑神經科疾病導致這樣的精神症狀，大部份醫師也會先懷疑阿茲海默病、帕金森氏症、血管性失智症和腦炎，很少先把腦瘤列入優先排除清單[5]。兼之，腦瘤的多樣性，常有諸多特別的個案報告，舉2006年的一篇個案報告為例，一位罹有創傷後症候群和邊緣性人格的29歲女性，服藥治療了四年，開始有憂鬱症狀和記憶力下降的問題，但卻沒有任何其他的神經學症狀，腦部影像則照出了藏在左側視丘的腫瘤病灶，經切片證實為多形性膠質母細胞瘤，方才開始針對這個病灶進行治療[6]。
由眾多文獻可知，面對一個以精神症狀為主的患者，在實務上，確實很難做到100%排除腦瘤的可能性，那麼，臨床醫師們該怎麼處理這樣的情況呢？
這裡筆者引一篇2009年文章建議做結：「超過50歲的病人，若發生新的精神症狀，就應該安排腦部影像檢查，如果有抽菸的話，更應該思考小細胞肺癌(small-cell lung cancer, SCLC)的可能性」[7] 拜現今影像醫學進步之賜，腦部電腦斷層掃瞄已經是非常常見的檢查項目，安排它的適應症就如同氣管內管插管：「你覺得需要做，就去做吧！」
至於會不會被健保署核刪給付？筆者建議，好好地寫病歷，若真的懷疑病人可能有腦部病灶，還是得幫病人安排此項檢查，凡事豈能盡如人意？但求無愧於心吧！
2. http://www.psyplexus.com/neuropsychiatry/cerebral_tumors.htm
3. http://neurooncology.ucla.edu/pub/1153.pdf
4. http://books.google.com.tw/books?isbn=0781787467
5. http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=142227
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16400253
7. http://www.medscape.com/viewarticle/705450
2010年Seddighi等人對89個腦瘤病人進行了分析研究，發現最常見的精神症狀為焦慮、憂鬱和強迫症，女性患者的比例(25-29%)又是男性患者(14%)的兩倍之多[1]。線上教科書Psyplexus也寫明，心智狀態的改變，在罹患天幕上(supratentorial)腫瘤的個案中比較容易觀察到，其中又以額葉和顳葉的腦部腫瘤最為常見，前者多以憂鬱(depression)表現，而後者多以精神病(psychosis)表現；額葉腦瘤若在左側，多有運動不能(akinesia)和憂鬱症狀，若在右側，則可能表現出「欣快感(euphoria)」的症狀[2]。也有研究反過來操作，去看有什麼指標可以預測腦瘤病人發生符合DSM-IV的憂鬱症狀，結果發現預測指標為位於額葉的腦瘤、悲傷和失去動機的感受、以及家族中有精神病史[3]，再一次驗證了腦瘤的位置，直接導致精神症狀出現的種類與風險增加。
教科書 Kaplan & Sadock's Concise Textbook of Clinical Psychiatry則認為腦瘤可能造成任何一種精神症狀，完整的神經學檢查才是正途，包括認知、語言、記憶力、感知(perception)和醒覺功能，都需仔細檢測[4]。實務上，對任何醫師而言，面對一個充滿焦慮、躁狂或憂傷情緒的患者，要能夠仔細、完整地進行神經學檢查，都是非常不容易的一件事，即使懷疑神經科疾病導致這樣的精神症狀，大部份醫師也會先懷疑阿茲海默病、帕金森氏症、血管性失智症和腦炎，很少先把腦瘤列入優先排除清單[5]。兼之，腦瘤的多樣性，常有諸多特別的個案報告，舉2006年的一篇個案報告為例，一位罹有創傷後症候群和邊緣性人格的29歲女性，服藥治療了四年，開始有憂鬱症狀和記憶力下降的問題，但卻沒有任何其他的神經學症狀，腦部影像則照出了藏在左側視丘的腫瘤病灶，經切片證實為多形性膠質母細胞瘤，方才開始針對這個病灶進行治療[6]。
由眾多文獻可知，面對一個以精神症狀為主的患者，在實務上，確實很難做到100%排除腦瘤的可能性，那麼，臨床醫師們該怎麼處理這樣的情況呢？
這裡筆者引一篇2009年文章建議做結：「超過50歲的病人，若發生新的精神症狀，就應該安排腦部影像檢查，如果有抽菸的話，更應該思考小細胞肺癌(small-cell lung cancer, SCLC)的可能性」[7] 拜現今影像醫學進步之賜，腦部電腦斷層掃瞄已經是非常常見的檢查項目，安排它的適應症就如同氣管內管插管：「你覺得需要做，就去做吧！」
至於會不會被健保署核刪給付？筆者建議，好好地寫病歷，若真的懷疑病人可能有腦部病灶，還是得幫病人安排此項檢查，凡事豈能盡如人意？但求無愧於心吧！
參考資料：
1. http://journals.sbmu.ac.ir/cp/article/download/2998/26812. http://www.psyplexus.com/neuropsychiatry/cerebral_tumors.htm
3. http://neurooncology.ucla.edu/pub/1153.pdf
4. http://books.google.com.tw/books?isbn=0781787467
5. http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=142227
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16400253
7. http://www.medscape.com/viewarticle/705450
2014年8月18日 星期一
老人的下背痛(Low Back Pain in the Elderly)
作者：台北榮總新竹分院神經內科羅揚清醫師
筆者本月到台北榮總老年醫學部觀摩學習，研讀了老醫教科書Hazzard's
Geriatric Medicine & Gerontology第六版的「下背痛」章節，結合自己的門診經驗，與讀者們分享關於「下背痛」的一些簡單概念。
下背痛是老人常見的問題，普及率6%至47%不等，在美國則為75歲以上老人第三常見的症狀；若以筆者門診經驗，以下背痛為主訴來求診的患者，也差不多佔了五成左右，對醫師、患者而言，都是非常常見的問題。
在下背部能引起疼痛的解剖構造很多，包括脊椎旁肌肉、肌腱、韌帶、椎間盤、脊椎骨及上下相承接的關節(facet joints)、脊髓和其分出的神經根等等，短短幾分鐘內，往往不太容易確定引起疼痛的病灶位置，因此需要一套簡單的診察流程，快速辨別哪些情況需要進一步安排影像檢查。
下背痛的診察流程和頭痛很像，首先需要排除「急迫性而應及時介入治療」的下背痛，例如惡性腫瘤(含轉移)、感染及骨折併神經功能缺損等問題，這些病因少見，但若無法及時處置或治療，往往造成不好的預後和功能喪失。若病人有突發的急性下背痛(一個月內)、不明原因的體重減輕、食慾不振、發燒或下肢感覺喪失、感覺異常或無力，都要特別小心；其中，容易轉移到脊椎骨的惡性腫瘤包括肺癌、乳癌、攝護腺癌、甲狀腺和腎臟腫瘤，與這些腫瘤相關的常見症狀也應一併詢問(例：咳嗽帶血痰、血尿、腰痛等)。大多數的下背痛屬於機械性下背痛(mechanical low back pain)，特徵為間歇性的劇痛，來的快、去的快，常單側發生，且容易在坐或站起來時誘發疼痛，與罕見病因相比，反而較容易治療和處理。
診察下背痛，詢問病史和理學檢查最基本而重要的步驟。下背痛的範圍、時間長短(急性或慢性)、疼痛特徵、誘發因子、緩解因子、病人職業、最近是否有運動傷害以及是否曾接受手術等過去病史都需要一一了解。理學檢查方面，記得請病人伸展背部，往前彎、往後仰、左右彎腰，並在下背部脊椎骨上輕敲，觀察這些測試是否會誘發背痛，若有腿或腳的感覺異常或無力，則也應檢查髖部、大腿、小腿與腳的肌肉力量、活動範圍(range of motion)和感覺功能。足踝反射和膝反射測試快速而簡單，也可順便施測。
影像檢查是很方便的診斷輔助工具，但在大多數的老人身上，很容易會在腰椎影像上看到骨質增生、骨刺、脊椎狹窄或韌帶增厚的情形，卻不一定和下背痛有直接關係，所以仍需要醫師結合臨床觀察，來下最後的診斷；讀者也不用覺得一定要做影像檢查才能找出病因；事實上，大部份的下背痛是可以藉由詳細的問診和理學檢查得到正確診斷的，請放心地相信您的醫師吧！
除了使用止痛藥外，針對諸多下背痛病因，有不同的治療方式。若為腫瘤和感染導致的下背痛，應直接治療原病因；若為脊椎骨骨折，則應有適度的休息與復健，視有無骨質疏鬆症而給予藥物治療，若兼有脊椎不穩定或新發生神經功能受損的情況，則應評估是否進行骨科手術。若是一般的脊椎狹窄，則可考慮硬膜外類固醇注射治療、復建、推拿或手術等等。大多的機械性下背痛，都能以非手術的傳統治療(藥物、復健)處理，且成效都不錯，惟老人常因怕痛而不太想走動，長久下來，容易致使雙腿肌力、協調性和平衡感都變差，反而更容易跌倒而受傷，是我們必須注意的問題；所以，應多鼓勵老人有適度的肢體活動，才能維持未來良好的生活功能。
參考資料：
Hazzard's Geriatric Medicine & Gerontology 6th ed. Ch.121
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