作者：台北榮總新竹分院神經內科 羅揚清醫師
已過花甲之年的陳老伯喜好杯中之物，曾罹患胃潰瘍並長年使用胃藥，定期健康檢查發現有貧血問題；此外，陳老伯覺得手腳常有麻木、無力感，平衡感不佳，幾次在臥房和浴室都差點跌倒，最讓他害怕的還是腦筋反應變慢的感覺，不知道是不是失智症來敲門？因此陳老伯趕緊到神經內科診間看診，在醫師詳細問診和檢查之後，他才知道原來自己可能有維生素B12缺乏的問題。
病理與原因
維生素B12(cobalamin)需與人體胃壁細胞(parietal cells)分泌的內因子(intrinsic factor)結合方能在空腸吸收，因此最常見的原因也是內因子分泌不足造成的缺乏(如惡性貧血, pernicious anemia)和其他消化道疾病造成的吸收不良(如萎縮性胃炎、胃酸過少、幽門桿菌感染、長期使用H2 antagonists或PPI的胃藥、胃切除手術等)。
肉類和魚類含有充足的維生素B12，而蔬菜較少，理論上，素食者比較容易有維生素B12缺乏的問題，但實際上就算是全素者也很少會有維生素B12缺乏的症狀，因為每天的維生素B12需求僅1mg即足夠，就算攝取不足的狀態下，也得經過數年才會用完體內存量而開始有症狀，所以在營養均衡的情況下，「吃素」已不必然是唯一的原因。
濫用笑氣(一氧化氮)會導致與維生素B12缺乏症非常相似的脊髓神經病變和症狀，因其干擾了homocysteine轉為methionine的生化途徑，和維生素B12缺乏症的機轉相仿(但維生素B12缺乏也會阻礙methylmalonyl co-A轉為succinyl co-A)，是個問診時可仔細鑑別診斷的因素。
臨床表現
維生素B12缺乏的臨床症狀通常為漸進式(insidious)，最常見的症狀為手腳的感覺異常，其次為無力與步態不穩；大腦也會受影響，而有遲鈍、幻覺、妄想、憂鬱等症狀，常常也會伴隨消化不良、脹氣等腸胃道症狀。
神經學檢查可特別注意周邊神經和脊髓的異常徵象，包括本體覺、振動覺的喪失(尤其是腿部)、Romberg sign、肌腱反射增強和肢體無力(尤其是雙腿)，偶爾也會發現視覺的缺損、小腦和腦幹等其他異常徵象。
實驗室檢驗
維生素B12可協助homocysteine轉為methionine，以及methylmalonyl co-A轉為succinyl co-A，因此可抽血量測維生素B12、homocysteine和methylmalonic acid的濃度來協助診斷維生素B12缺乏症，惟各有偽陽、偽陰性問題。
血中的維生素B12與兩種運輸蛋白質做結合，分別為transcobalamin和haptocorrin，維生素B12與前者結合後稱為holotranscobalamin，約佔測得血清濃度之10-30%。若遇肝病或骨髓增生疾病，則haptocorrin量會變多，容易導致檢查之偽陰性(falsely normal)結果；反之，若遇懷孕、服用避孕藥或葉酸缺乏之情況，則容易導致檢查之偽陽性(falsely low)結果。
抽血測得過高濃度的homocysteine或methylmalonic acid的可能原因包括維生素B12缺乏、腎功能障礙、低血容、遺傳代謝疾病等(若是前者更應考慮葉酸缺乏、維生素B6缺乏、甲狀腺低下症、乾癬症的可能性)。
影像方面，針對脊髓和大腦的核磁造影通常可以看到顯影病灶，典型的病灶位於脊髓的側索或後索，有時候也能在大腦的深部白質看到多發性的病灶。
病理
微觀下，在脊髓白質可見海綿狀變化伴隨髓鞘和軸突的破壞，因此常稱之為亞急性合併退化症(subacute combined degeneration)，通常發生在脊髓後索和側索，尤以頸部和上胸部脊髓後索最為常見，偶爾也可以在前索、大腦白質或視神經看見這樣的病理變化。
治療
眾多文獻提出了不同的治療建議和療程。一般來說，在第一週，每天可為病人安排肌肉注射1mg的維生素B12，第二週後改為每週一次，一個月後改為每個月一次或直接改口服補充。若有適當治療，血中homocysteine和methylmalonic acid的濃度在兩週內會降至正常範圍，神經症狀則多半可在半年內有顯著緩解。
參考資料
P.1340-43, Chapter 57, Neurology in Clinical Practice 6th ed.
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