作者：台北榮總神經內科羅揚清醫師
今年一月(2013/1)美國心臟醫學會(American
Heart Association)和美國中風醫學會(American
Stroke Association)推出了最新的急性缺血性腦中風臨床指引[1]，對於民眾和醫師不啻是新的福音，也是值得推廣的醫療新知。本文將引用這份最新的文獻資料，將指引內的精華整理出來，供醫護人員、病人病家及一般民眾參考。
腦中風的基本概念
腦中風分為「出血性(hemorrhagic)」和「缺血性(ischemic)」兩種，前者是顱內血管破裂出血，後者為血管堵塞而致腦質缺血；急性期之處理方式也大不相同，出血性中風須評估臨床狀況而由神經外科醫師決定是否進行手術清除血塊，缺血性中風則可考慮注射血栓溶解劑或口服抗血小板劑治療。這次介紹的急性腦中風臨床指引摘要係針對「缺血性」腦中風而編譯。
到院前照護
醫師、醫院和緊急救護醫療系統(emergency
medical services, EMS)應參與中風教育訓練，一般民眾若遇疑似中風情況應立即撥打119啟動後送程序，而救護員應利用洛杉磯到院前腦中風評量表(Los
Angeles Prehospital Stroke Screen)或辛辛那提到院前腦中風評量表(Cincinnati
Prehospital Stroke Scale)辨識中風個案，進行到院前處置(如表一)並通知醫院提早準備相關照護資源。
表一
中風中心設置與品質改善
應建立急性中風處理醫院(acute
stroke-ready hospitals)、初級中風中心(primary
stroke centers)及統合中風中心(comprehensive
stroke centers)，不同層級的醫院應整合為完整的中風照護系統，且中風中心的設置應由獨立的外部機構認證。緊急救護醫療系統應繞過(bypass)中風照護資源不足的醫院，直接運送急性中風患者至有充足醫療資源及設備的醫院。遠距中風諮詢(telestroke
consultation)可促進血栓溶解劑的正確使用；必要時，遠距放射學(teleradiology)的應用更能增進中風照護的品質。
急診評估與處置
對於疑似中風患者，急診應有完善的緊急評估流程來爭取血栓溶解劑治療時機(如表二，理想上，應於患者入急診後一小時內注射)。急診的中風團隊應包括醫師、護理師、檢驗室及放射室人員，且臨床神經學檢查(包括National
Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)是基本而必要的。所有急性缺血性中風患者都應檢驗血糖、氧氣飽和度、電解質、腎功能、完整血球數、troponin、凝血功能(PT/aPTT)及心電圖(如表三)，但只有血糖數值必須在施用血栓溶解劑之前完報，除特殊個案外，應避免因等待其他檢驗數據而耽誤血栓溶解劑施用時機。
表二
表三
影像學
理想上，患者至急診後的45分鐘內應有腦部電腦斷層(CT)或核磁造影(MRI)的完整判讀(如表二)。腦部電腦斷層影像若發現超過1/3中大腦動脈流域的明顯低顯影(frank
hypodensity)，應避免施用血栓溶解劑。若超過血栓溶解劑可治療的時限(4.5小時)，而想施作動脈內血栓溶解術(intra-arterial
fibrinolysis)或機械取栓術(mechanical
thrombectomy)，則應考慮CT/MRI perfusion
and diffusion imaging的影像檢查來選擇合適的個案。暫時性腦缺血(transient
ischemic attack, TIA)的個案應於24小時內安排非侵犯性的頸部血管影像檢查，而腦部核磁造影因能確認是否有腦梗塞，是優於電腦斷層的檢查。對於已知有顱內血管狹窄或堵塞的患者，血管攝影(catheter
angiography)能確立診斷並可評估嚴重度。
支持性治療
沒有接受血栓溶解劑的急性缺血中風患者，其血壓應避免超過220/120mmHg(若血壓大幅上升，在中風24小時內降低血壓15%亦為合理)。欲接受血栓溶解劑治療的患者，血壓應降至185/110mmHg以下，接受治療後24小時內，血壓應維持在180/105mmHg(如表四)。先前患有高血壓但臨床狀況穩定之中風患者，在中風24小時候即可使用高血壓藥物控制血壓。中風發生後24小時內，建議應做心臟監測(cardiac
monitoring)以篩檢患者有無心律不整狀況。對明顯意識障礙或腦幹功能受損的中風患者，應特別注意維持氣道暢通及呼吸狀況，若有缺氧狀況，則氧氣供給以達成血氧飽和度94%為目標；若沒有缺氧狀況，則不建議給予氧氣。應治療患者的血糖過低(<60mg/dL)，而若發現患者有血糖過高，則應控制血糖在140-180mg/dL。若患者有體溫過高的情況，應嘗試找出原因並治療之。
表四
靜脈內注射血栓溶解劑(intravenous recombinant tissue plasminogen activator, IV rtPA)
使用靜脈內血栓溶解劑的注意事項可參照表五；此藥物的治療時限已由3小時延為4.5小時(美國FDA已通過，惟台灣的健保給付用藥仍須遵守健保局規定之適應症)，在症狀發生後3至4.5小時內的患者若欲使用血栓溶解劑，除了須符合原先適應症及排除條款，還須排除以下條件：年齡大於80歲、NIHSS分數超過25、腦部影像出現超過1/3中大腦動脈流域、先前同時患有中風及糖尿病(如表六)。對於輕度中風、三個月內有重大手術及最近發生心肌梗塞的患者們，醫師應評估優劣後，考慮使用血栓溶解劑與否。理想上，以患者入院後1小時內能施打血栓溶解劑為最佳。不建議平時服用direct
thrombin inhibitors或direct
factor Xa inhibitors的急性中風患者使用靜脈內血栓溶解劑，除非其血小板數及相關凝血功能檢查(activated
partial thromboplastin time, INR, platelet count, ecarin clotting time, thrombin
time or direct factor Xa activity)正常，或患者已停藥超過兩日。不建議使用streptokinase或其他未明之血栓溶解劑於急性中風狀況；超音波血栓溶解術(sonothrombolysis)的效果尚不清楚。
表五
表六
血管內介入治療(endovascular interventions，此處的血管意指「動脈」)
即使考慮動脈內血栓溶解術(intra-arterial
fibrinolysis)或機械取栓術(mechanical
embolectomy)，對符合條件的急性中風患者，仍應優先考慮靜脈內血栓溶解劑的治療。動脈內血栓溶解術對於6小時內中大腦動脈流域中風且無法使用靜脈內血栓溶解劑的患者可能有臨床的好處(治療時機仍為越快越好)，但須在有相當治療經驗的中風中心進行評估及治療，包括Merci、Penumbra
System、Solitaire™
FR及 Trevo® devices都有機會能打通堵塞的血管(目前文獻指出stent
retrievers 優於coil
devices)。另外，不建議施作緊急顱內血管重建術或分流(emergent
intracranial angioplasty and/or shunting)。
抗凝血劑之使用
不建議使用抗凝血劑於急性缺血性中風，也應避免在使用靜脈內血栓溶解劑後24小時內同時使用抗凝血劑。至目前為止，argatroban和其他的thrombin
inhibitors對於急性缺血性中風尚未證實其用處，對於嚴重內頸動脈狹窄伴隨同側中風的患者而言，抗凝血劑的用處亦尚未明瞭。
抗血小板劑之使用
口服阿斯匹靈(aspirin)仍為唯一適用於急性中風患者的抗血小板劑，最好能在中風發生後24至48小時內服用，但使用靜脈內血栓溶解劑後24小時內應避免使用任何抗血小板劑。
避免使用血管擴張劑
不建議使用血管擴張劑(如pentoxifylline)於急性中風患者。若患者有血壓下降之情況，可給予血管加壓素(vasopressors)；但對於大多數中風患者來說，以藥物提高血壓或大量補充水分的處理效果尚不明確。截至目前為止，亦不適合使用高劑量白蛋白(ALIAS
trial)或促進腦血流的裝置(SENTIS
trial)於急性中風。
神經保護藥物或手術
至目前為止，不建議使用任何神經保護藥物、transcranial
near-infrared laser therapy或低體溫(hypothermia)療法於急性中風。對於原已使用statins的急性中風患者，繼續使用statins是合理的。除非是氣體栓塞之中風，否則不建議使用高壓氧治療。緊急頸動脈內膜切除術(carotid
endarterectomy)效果尚不明確，亦不建議使用於不穩定神經學狀況(unstable
neurologic status)的患者。
住院及治療
醫療團隊應提供統合性(comprehensive)中風照護、標準化的中風照護醫囑及復健療程，且應仔細評估患者吞嚥功能，若有需要應置放鼻胃管(若患者中風後二至三週仍無法順利進食，再考慮置放percutaneous
endoscopy gastrostomy tube)。對於長期臥床行動不便的患者，應考慮使用皮下抗凝血劑預防深部靜脈血栓(DVT)，若患者無法使用抗凝血劑，則應考慮使用阿斯匹靈或外部加壓裝置(external
compression devices)輔助，並鼓勵患者於安全狀況下多活動。此外，不建議常規性置放導尿管(需視個案狀況考量)。
治療後續併發症
若遇中風後反覆癲癇發作，應使用抗癲癇藥物(但不應用於預防癲癇)。醫療單位應嚴密監控患者是否有趨於嚴重之症狀或相關神經學變化，若患者有腦壓過高情況，應積極降低其腦壓和水腫狀況(惟應避免使用類固醇)；減壓手術可避免腦脫疝或腦幹壓迫，能救人一命(lifesaving)，因此是否進行減壓手術應視個案評估利弊得失而判斷。對中風導致之急性水腦症，應考慮施行腦室內引流手術。
參考資料：
1. Jauch, E.C., et al., Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke, 2013. 44(3): p. 870-947.2013急性缺血性中風臨床指引建議(Recommendations)匯總檔案下載請按此 http://db.tt/PRCle8Pb
