作者：台北榮總神經內科羅揚清醫師
為了解決大多數醫師常在會診中提到的癲癇症相關問題，並幫助病患及家屬更加了解癲癇症相關知識，因此撰寫此文，想以最精簡實用的資訊，幫助醫護人員快速地處理癲癇問題，也解答病患病家的疑惑，增加對癲癇的了解。
癲癇的原因
實務上，筆者在台北榮總急診最常遇見的癲癇發作原因為癲癇患者自行停藥、急性中風、糖尿病控制不良之併發症(如高血糖高滲透壓非酮性昏迷)及原因不明(idiopathic)等問題。神經科教科書Merritt’s Neurology 12th ed.的Figure 153.3則指出，新診斷的癲癇患者中，高達65.5%為原因不明，其次依序為血管性(10.9%)、先天疾病(8.0%)、外傷(5.5%)、腫瘤(4.1%)、退化性(3.5%)及感染(2.5%)。另一本重量級的神經科教科書Neurology in Clinical Practice 5th ed.亦表示，只有1/3至1/4的癲癇症能夠找出確切原因。對於癲癇患者來說，「原因不明(idiopathic)」不見得是壞事，因為Merritt’s Neurology 12th ed.的Table 153.3又載明困難治療的癲癇症預測因子其中之一即為「具有特定病因(specific cause)」；其他的預測因子包括「兩歲以下發病、頻繁的發作、無法穩定以藥物控制病況、大腦損傷之證據、嚴重的腦電波異常、低智商、失張性非典型小發作(atonic atypical absence seizures)」。
造成癲癇的危險因子
癲癇患者未與醫師商量就自行停藥，非常容易導致癲癇復發，須多加注意。Merritt’s Neurology 12th ed.的Table 153.4有很清楚的長條圖顯示頭部外傷、中風、病毒性腦炎、喝酒、阿茲海默症、腦膜炎、多發性硬化症及使用海洛因等因素，均是造成癲癇的危險因子。Neurology in Clinical Practice 5th ed.尚提及部分先天性異常、智力障礙、腦性麻痺及腦瘤亦為危險因子。
癲癇的分類
大多數醫療人員使用的癲癇診斷名稱來自於國際抗癲癇聯盟(ILAE)1981年的癲癇分類。ILAE最新改版的癲癇分類融入了一些新的概念，比如將partial seizures改稱focal seizures再細分其臨床特徵(aura/motor/autonomic/dyscognitive or retained)；也不推薦用secondarily generalized，而改稱之為evolving to a bilateral convulsive seizure，這些改變都是為了更貼近癲癇的本質和臨床上描述的實用性而設計。有興趣的醫療人員不妨深入閱讀以下兩篇文章，會更發現其中奧妙之處。
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ILAEHandoutV10_000.pdf
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/NewConcepts-Classification_2011_000.pdf
描述癲癇症狀的醫學用語
可參考http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ClassificationReport_2010_000.pdf
常見抗癲癇藥物(antiepileptic drugs, AEDs)的劑量
把第一次的癲癇發作和不同型態的癲癇發作，當成是一個全新的事件，詳細的臨床檢查、實驗室檢查或腦部影像檢查是基本而必要的，很多醫學教科書和回顧性文獻都有詳細流程，不再贅述。在此參考Neurology in Clinical Practice 5th ed.的Table 71-4[1]及近年文獻[2]，將治療癲癇重積症的常見癲癇藥物使用劑量整理如下表：
*Generalised convulsive status epilepticus的藥物處理流程可參考此篇文章 http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2006_management_of_status_epilepticus.pdf
抗癲癇藥物的注意要點
1. 最新的ILAE實證文獻已分析過去的研究，歸納證據力最強(Class IA)的初始單一藥方(initial monotherapy)[3]如下：
Adults with partial-onset seizures: CBZ, LEV, PHT, ZNS
Children with partial-onset seizures: OXC
Elderly adults with partial-onset seizures: GBP, LTG
Children with absence seizures: ESM, VPA
可惜的是，目前成人或孩童的generalized onset tonic–clonic seizures治療藥物，都只有Class IIIC等級的證據。
*CBZ = carbamazepine, LEV = levetiracetam, PHT = phenytoin, ZNS = zonisamide, OXC = oxcarbazepine, GBP = gabapentin, LTG = lamotrigine, ESM = ethosuximide, VPA = valproic acid
2. 各個抗癲癇藥物都有不同的效果和副作用，應先評估病人年紀、癲癇分類及病因、肝腎功能、是否為準備懷孕婦女、副作用適應程度、同時罹患的疾病、與其他藥物交互作用及藥物過敏問題等等來選用最佳藥方。
3. 使用Carbamazepine前，須先驗HLA-B1502，以避免亞洲人好發的史蒂芬斯－強森症候群(Stevens-Johnson syndrome)。衛生署已於民國96年9月要求，相關藥品的說明書均應加刊：「可能帶有HLA-B1502基因的亞洲族群，在用藥前宜考慮檢測是否帶有此基因。」
https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=45847&start=0
4. 即使是施用Phenytoin的loading dose(20mg/kg)，也要慢慢的滴注，速率不得超過50mg/min，且最好監控患者心律和血壓，因此藥輸注太快可能會造成低血壓和心臟抑制效應。
5. Valproate具有造成畸胎的高風險性，使用前應與孕婦患者詳加討論。
6. Valproate可能造成兩歲以下嬰幼兒患者的肝毒性，宜多加注意。
7. 使用Valproate會讓Lamotrigine的代謝時間大幅延長，而使用Carbamazepine或Phenytoin會縮短Lamotrigine代謝時間，宜多加注意。
8. 絕大多數的抗癲癇藥物皆經由肝臟代謝，主要經腎臟代謝的抗癲癇藥物包括Levetiracetam、Topiramate、Gabapentin、Pregabalin、Vigabatrin、Felbamate等，可供醫師依病人狀況而調整。
第一次的癲癇發作，應該治療嗎？(Initiation of AED therapy)
在回答這個問題前，應先自問：這次癲癇發作的鑑別診斷已經詳查了嗎？如果這次的癲癇發作，有高度的復發風險，那是應該治療的；若這次的癲癇發作，只是其他疾患誘發的表現，未來復發風險極小，就不一定需要使用抗癲癇藥物。對處理第一次癲癇發作的醫師來說，完整的病史詢問、理學檢查、實驗室檢查(包括鈉離子濃度、血糖、腦脊液檢驗和藥物篩檢)、腦電波和腦部核磁造影，都是盡量要安排的[4, 5]。已報導過的癲癇復發因素包括能引起症狀的已知病因(如陳舊大腦病灶或先天結構異常)、特殊局部癲癇徵象(包括Todd's paresis)神經學檢查異常、腦電波異常、腦瘤或其他進行性病灶、癲癇重積症、家族史及複雜性熱痙攣[4]。一般認為，有急性誘發因素的癲癇復發風險較小(3-10%)，而沒有誘發因素的自發性癲癇復發風險較大(30-50%)[4, 6]。即使不用抗癲癇藥物，也有約一半左右的患者不會再有第二次復發，而大多數患者經過詳細檢查和諮商後，不會選擇使用抗癲癇藥[4]。部分文獻也提及，使用抗癲癇藥物治療第一次癲癇發作，可以減少癲癇復發率，但不會改變長期預後[6, 7]。Neurology in Clinical Practice 5th ed.明載第二次以上的癲癇發作表示往後癲癇復發機率高達約75%，此時才有使用抗癲癇藥物的需要。由此看來，是否需要在第一次癲癇發作時就使用抗癲癇藥物，需要慎重的評估和檢查，甚至和患者、家屬討論後，方能決策。
癲癇症已經很久沒發作了，可以停藥嗎？(Withdrawal of AEDs)
Hixson在2010年的文章曾提到，對孩童患者而言，至少應維持1-2年的連續不發作狀態，才能考慮減藥；而對於成人患者更嚴格，至少應維持2-5年的連續不發作狀態，始考慮減藥[8] Specchio等作者在2004年的研究[9]以及Neurology in Clinical Practice 5th ed.的相關篇章亦認為針對至少2年以上沒有癲癇發作的患者，減藥至完全停藥是值得考慮的選擇。停藥後可能仍有癲癇復發的情況，具有特定病因的癲癇、原本發作次數就很頻繁的癲癇、服藥治療時間很長和某些特殊症候群(如West syndrome、Lennox-Gastaut syndrome)是最常見的癲癇復發危險因子，即使是預後最好的狀況下停藥，也有20-25%的機率會復發[8]。停藥是一個配合醫師醫囑、定期回診而慢慢減藥的過程，通常需要數個月以上的時間。另外，停藥後的前半年至一年是復發的高風險時期，家屬對患者的生活起居(例如是否適合駕駛交通工具)都應特別思量。
癲癇的線上資源
美國神經醫學會的癲癇診療指引：https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=23
美國癲癇學會的診療指引：
http://www.aesnet.org/go/practice/guidelines
國際抗癲癇聯盟(ILAE)的診療指引：
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/Guidelines.cfm
印度癲癇學會大方分享的癲癇處理(教科書式的章節編排)：
http://www.ilae.org/Visitors/initiatives/GEMINDbook.cfm
患有癲癇的婦女(women with epilepsy)應注意事項：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302885
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19388721
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18062721
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16831120
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19853219
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19490036
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19507301
台灣癲癇醫學會網站：
http://www.epilepsy.org.tw/ContentAspx/index.aspx
社團法人台灣癲癇之友協會：
http://www.epilepsyorg.org.tw/
References:
1. Lowenstein, D.H., Treatment options for status epilepticus. Curr Opin Pharmacol, 2005. 5(3): p. 334-9.
2. Brophy, G.M., et al., Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care, 2012. 17(1): p. 3-23.
3. Glauser, T., et al., Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia, 2013. 54(3): p. 551-63.
4. Pohlmann-Eden, B., et al., The first seizure and its management in adults and children. BMJ, 2006. 332(7537): p. 339-42.
5. Adams, S.M. and P.D. Knowles, Evaluation of a first seizure. Am Fam Physician, 2007. 75(9): p. 1342-7.
6. Seneviratne, U., Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J, 2009. 85(1010): p. 667-73.
7. Shih, J.J. and J.G. Ochoa, A systematic review of antiepileptic drug initiation and withdrawal. Neurologist, 2009. 15(3): p. 122-31.
8. Hixson, J.D., Stopping antiepileptic drugs: when and why? Curr Treat Options Neurol, 2010. 12(5): p. 434-42.
9. Specchio, L.M. and E. Beghi, Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? CNS Drugs, 2004. 18(4): p. 201-12.
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抗癲癇藥物的注意要點
1. 最新的ILAE實證文獻已分析過去的研究，歸納證據力最強(Class IA)的初始單一藥方(initial monotherapy)[3]如下：
Adults with partial-onset seizures: CBZ, LEV, PHT, ZNS
Children with partial-onset seizures: OXC
Elderly adults with partial-onset seizures: GBP, LTG
Children with absence seizures: ESM, VPA
可惜的是，目前成人或孩童的generalized onset tonic–clonic seizures治療藥物，都只有Class IIIC等級的證據。
*CBZ = carbamazepine, LEV = levetiracetam, PHT = phenytoin, ZNS = zonisamide, OXC = oxcarbazepine, GBP = gabapentin, LTG = lamotrigine, ESM = ethosuximide, VPA = valproic acid
2. 各個抗癲癇藥物都有不同的效果和副作用，應先評估病人年紀、癲癇分類及病因、肝腎功能、是否為準備懷孕婦女、副作用適應程度、同時罹患的疾病、與其他藥物交互作用及藥物過敏問題等等來選用最佳藥方。
3. 使用Carbamazepine前，須先驗HLA-B1502，以避免亞洲人好發的史蒂芬斯－強森症候群(Stevens-Johnson syndrome)。衛生署已於民國96年9月要求，相關藥品的說明書均應加刊：「可能帶有HLA-B1502基因的亞洲族群，在用藥前宜考慮檢測是否帶有此基因。」
https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=45847&start=0
4. 即使是施用Phenytoin的loading dose(20mg/kg)，也要慢慢的滴注，速率不得超過50mg/min，且最好監控患者心律和血壓，因此藥輸注太快可能會造成低血壓和心臟抑制效應。
5. Valproate具有造成畸胎的高風險性，使用前應與孕婦患者詳加討論。
6. Valproate可能造成兩歲以下嬰幼兒患者的肝毒性，宜多加注意。
7. 使用Valproate會讓Lamotrigine的代謝時間大幅延長，而使用Carbamazepine或Phenytoin會縮短Lamotrigine代謝時間，宜多加注意。
8. 絕大多數的抗癲癇藥物皆經由肝臟代謝，主要經腎臟代謝的抗癲癇藥物包括Levetiracetam、Topiramate、Gabapentin、Pregabalin、Vigabatrin、Felbamate等，可供醫師依病人狀況而調整。
第一次的癲癇發作，應該治療嗎？(Initiation of AED therapy)
在回答這個問題前，應先自問：這次癲癇發作的鑑別診斷已經詳查了嗎？如果這次的癲癇發作，有高度的復發風險，那是應該治療的；若這次的癲癇發作，只是其他疾患誘發的表現，未來復發風險極小，就不一定需要使用抗癲癇藥物。對處理第一次癲癇發作的醫師來說，完整的病史詢問、理學檢查、實驗室檢查(包括鈉離子濃度、血糖、腦脊液檢驗和藥物篩檢)、腦電波和腦部核磁造影，都是盡量要安排的[4, 5]。已報導過的癲癇復發因素包括能引起症狀的已知病因(如陳舊大腦病灶或先天結構異常)、特殊局部癲癇徵象(包括Todd's paresis)神經學檢查異常、腦電波異常、腦瘤或其他進行性病灶、癲癇重積症、家族史及複雜性熱痙攣[4]。一般認為，有急性誘發因素的癲癇復發風險較小(3-10%)，而沒有誘發因素的自發性癲癇復發風險較大(30-50%)[4, 6]。即使不用抗癲癇藥物，也有約一半左右的患者不會再有第二次復發，而大多數患者經過詳細檢查和諮商後，不會選擇使用抗癲癇藥[4]。部分文獻也提及，使用抗癲癇藥物治療第一次癲癇發作，可以減少癲癇復發率，但不會改變長期預後[6, 7]。Neurology in Clinical Practice 5th ed.明載第二次以上的癲癇發作表示往後癲癇復發機率高達約75%，此時才有使用抗癲癇藥物的需要。由此看來，是否需要在第一次癲癇發作時就使用抗癲癇藥物，需要慎重的評估和檢查，甚至和患者、家屬討論後，方能決策。
癲癇症已經很久沒發作了，可以停藥嗎？(Withdrawal of AEDs)
Hixson在2010年的文章曾提到，對孩童患者而言，至少應維持1-2年的連續不發作狀態，才能考慮減藥；而對於成人患者更嚴格，至少應維持2-5年的連續不發作狀態，始考慮減藥[8] Specchio等作者在2004年的研究[9]以及Neurology in Clinical Practice 5th ed.的相關篇章亦認為針對至少2年以上沒有癲癇發作的患者，減藥至完全停藥是值得考慮的選擇。停藥後可能仍有癲癇復發的情況，具有特定病因的癲癇、原本發作次數就很頻繁的癲癇、服藥治療時間很長和某些特殊症候群(如West syndrome、Lennox-Gastaut syndrome)是最常見的癲癇復發危險因子，即使是預後最好的狀況下停藥，也有20-25%的機率會復發[8]。停藥是一個配合醫師醫囑、定期回診而慢慢減藥的過程，通常需要數個月以上的時間。另外，停藥後的前半年至一年是復發的高風險時期，家屬對患者的生活起居(例如是否適合駕駛交通工具)都應特別思量。
癲癇的線上資源
美國神經醫學會的癲癇診療指引：https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=23
美國癲癇學會的診療指引：
http://www.aesnet.org/go/practice/guidelines
國際抗癲癇聯盟(ILAE)的診療指引：
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/Guidelines.cfm
印度癲癇學會大方分享的癲癇處理(教科書式的章節編排)：
http://www.ilae.org/Visitors/initiatives/GEMINDbook.cfm
患有癲癇的婦女(women with epilepsy)應注意事項：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302885
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19388721
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18062721
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16831120
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19853219
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19490036
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19507301
台灣癲癇醫學會網站：
http://www.epilepsy.org.tw/ContentAspx/index.aspx
社團法人台灣癲癇之友協會：
http://www.epilepsyorg.org.tw/
References:
1. Lowenstein, D.H., Treatment options for status epilepticus. Curr Opin Pharmacol, 2005. 5(3): p. 334-9.
2. Brophy, G.M., et al., Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care, 2012. 17(1): p. 3-23.
3. Glauser, T., et al., Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia, 2013. 54(3): p. 551-63.
4. Pohlmann-Eden, B., et al., The first seizure and its management in adults and children. BMJ, 2006. 332(7537): p. 339-42.
5. Adams, S.M. and P.D. Knowles, Evaluation of a first seizure. Am Fam Physician, 2007. 75(9): p. 1342-7.
6. Seneviratne, U., Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J, 2009. 85(1010): p. 667-73.
7. Shih, J.J. and J.G. Ochoa, A systematic review of antiepileptic drug initiation and withdrawal. Neurologist, 2009. 15(3): p. 122-31.
8. Hixson, J.D., Stopping antiepileptic drugs: when and why? Curr Treat Options Neurol, 2010. 12(5): p. 434-42.
9. Specchio, L.M. and E. Beghi, Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? CNS Drugs, 2004. 18(4): p. 201-12.
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