本文刊於健康新竹縣電子報-201302期<杏林春暖>專欄
葉阿姨最近兩周深被頭暈所苦，常常在抬頭拿檔案夾、或低頭整理抽屜內文案時感到一陣天旋地轉，每次眩暈大約持續一分鐘左右，某次還差點從椅子上跌下來，讓她覺得有點困擾。這幾天，她發現剛入眠時，在床上翻身也會有短暫的眩暈，心中惶惶不安，於是來到神經內科門診求助。在細心問診後，醫師當場用了巧妙的治療手法，大幅改善了她的眩暈，沒多久這惱人的頭暈就不藥而癒了。
葉阿姨的頭暈症狀正是典型的良性陣發姿位性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, 以下簡稱為BPPV)。BPPV是最常見的周邊性眩暈，好發年齡為45至65歲，年輕人以女性及頭部外傷患者為多。其典型症狀為抬頭、彎腰低頭或翻身時會有短暫的眩暈，通常不超過一分鐘，但其發作可以一天數次，容易造成不平衡而導致跌倒，讓部份患者感到焦慮。約五成至七成的BPPV是原發性的，而常見次發性病因則包括頭部外傷、病毒性迷路炎、梅尼爾氏症、偏頭痛及內耳手術等原因。[1,2]
病理上，BPPV主要導因於半規管耳石(canalithiasis)或頂帽耳石(cupulolithiasis)影響頂帽(cupula)正常作用，又以後半規管分型為最常見，側半規管分型為次常見。半規管內耳石的滾動不僅造成眩暈，也會產生眼振(nystagmus)，而這恰為臨床醫師可以快速診斷BPPV的方法：Dix-Hallpike手法和平躺翻轉測試(亦稱Pagnini–McClure手法)，前者可測試後半規管BPPV，而後者可測試測半規管BPPV。進行兩種測試前都需要注意病人有無類風溼性關節炎、Paget’s disease、唐氏症和脊椎脊髓受傷發炎(尤其是頸椎)的狀況，評估測試風險並徵得病人知情同意；兩種測試方法均可能誘發強烈眩暈，也應先告知病人。
Dix-Hallpike手法依序為：1.請病人坐在床上(有眼鏡須摘下)，頭轉向一側45度，2.醫師讓病人快速倒下至頭低於水平面20度，5-20秒後觀察其旋轉垂直性眼振(如圖1)，3.症狀消失後讓病人坐起，此時觀察有無相反方向眼振，4.頭轉向另一側45度再測試一次；若有旋轉垂直性眼振出現，則為後半規管BPPV之典型症候。平躺翻轉測試步驟依序為：1.讓病人躺下，頭部保持正中位置，2.醫師快速將病人頭部轉向一側90度，保持此位置1分鐘，並觀察有無眼振，3.待眼振消失或無眼振，將頭部轉回正中位置(此時若有眼振應待其消退)，再轉向對側90度，觀察有無眼振(如圖2)；若有眼振出現，則暗示為同側的側半規管BPPV。
圖1─Dix-Hallpike 手法
圖2─平躺翻轉測試(Pagnini–McClure 手法)
BPPV的治療以三種耳石復位手法最常用而有效，分別為Epley手法[3]、Semont手法(針對後半規管BPPV)及翻轉復位手法(針對側半規管BPPV)[4]。Epley手法操作步驟依序為：1.請病人坐著、頭部轉向患側45度，2.醫師讓病人快速躺下，用手臂撐住懸空的頭部，維持此姿勢20至30秒，3.將病人頭部轉向對側90度，維持20秒，4.協助病人頭部和身體繼續往對側轉90度，此時病人臉朝下，維持20至30秒，5.讓病人坐起，復位結束(如圖3)。假設病人患側為右側後半規管，Semont手法步驟依序為：1.病人坐著，頭部朝向左側45度，2.病人快速往右方倒下，維持側躺位30秒，3.病人快速往對側倒下，維持此躺位30秒，4.再慢慢讓病人坐起(如圖4)。治療側半規管BPPV的翻轉復位手法步驟依序為：1.病人平躺，患側耳在下方(如圖5，患側耳為右耳)，2.慢慢將病人頭部轉至上方，維持15秒或至眩暈消失，3.繼續往左側轉，讓右耳朝上，接著讓病人頭部和身體繼續向左轉至俯臥位，維持15秒(此時若症狀緩解則表示治療有效，即可讓病人由側面慢慢坐起)，4.協助病人繼續往左轉，至起初患側耳朝下的平躺位，再慢慢坐起；坐起時須注意頭朝下30度，避免耳石回流至側半規管。復位手法治療無效的BPPV通常是極少數的案例，可由耳鼻喉科醫師評估手術治療的可能性；同時，也必須考慮其他鑑別診斷，如梅尼爾氏症、前庭神經炎、迷路炎、後顱窩腫瘤和其他中樞神經系統疾病。
圖3─Epley 手法
圖4─Semont 手法
圖5─翻轉復位手法
臨床上，BPPV的預後大多良好[5]；診間醫師若能仔細問診，並施用正確的診斷及復位手法，病人症狀即可獲得快速的緩解，也能免於不必要的緊張和焦慮，何樂而不為呢？
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參考資料：
1. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2003;169:681-693.
2. Beshkar M, Hasheminasab M, Mohammadi F. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of orthognathic surgery. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013;41:59-61.
3. Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane database of systematic reviews 2004:CD003162.
4. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067-2074.
5. http://www.tafm.org.tw/Data/011/778/260305.pdf
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參考資料：
1. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2003;169:681-693.
2. Beshkar M, Hasheminasab M, Mohammadi F. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of orthognathic surgery. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013;41:59-61.
3. Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane database of systematic reviews 2004:CD003162.
4. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067-2074.
5. http://www.tafm.org.tw/Data/011/778/260305.pdf
