2013 最新急性缺血性腦中風臨床指引摘要─每個人都該知道的急性缺血性腦中風基本概念及相關處置

本文刊於健康新竹縣電子報-201304期<杏林春暖>專欄

作者：台北榮總神經內科羅揚清醫師

今年一月(2013/1)美國心臟醫學會(American Heart Association)和美國中風醫學會(American Stroke Association)推出了最新的急性缺血性腦中風臨床指引[1]，對於民眾和醫師不啻是新的福音，也是值得推廣的醫療新知。本文將引用這份最新的文獻資料，將指引內的精華整理出來，供醫護人員、病人病家及一般民眾參考。

腦中風的基本概念

腦中風分為「出血性(hemorrhagic)」和「缺血性(ischemic)」兩種，前者是顱內血管破裂出血，後者為血管堵塞而致腦質缺血；急性期之處理方式也大不相同，出血性中風須評估臨床狀況而由神經外科醫師決定是否進行手術清除血塊，缺血性中風則可考慮注射血栓溶解劑或口服抗血小板劑治療。這次介紹的急性腦中風臨床指引摘要係針對「缺血性」腦中風而編譯。

到院前照護

醫師、醫院和緊急救護醫療系統(emergency medical services, EMS)應參與中風教育訓練，一般民眾若遇疑似中風情況應立即撥打119啟動後送程序，而救護員應利用洛杉磯到院前腦中風評量表(Los Angeles Prehospital Stroke Screen)或辛辛那提到院前腦中風評量表(Cincinnati Prehospital Stroke Scale)辨識中風個案，進行到院前處置(如表一)並通知醫院提早準備相關照護資源。

表一

中風中心設置與品質改善

應建立急性中風處理醫院(acute stroke-ready hospitals)、初級中風中心(primary stroke centers)及統合中風中心(comprehensive stroke centers)，不同層級的醫院應整合為完整的中風照護系統，且中風中心的設置應由獨立的外部機構認證。緊急救護醫療系統應繞過(bypass)中風照護資源不足的醫院，直接運送急性中風患者至有充足醫療資源及設備的醫院。遠距中風諮詢(telestroke consultation)可促進血栓溶解劑的正確使用；必要時，遠距放射學(teleradiology)的應用更能增進中風照護的品質。

急診評估與處置

對於疑似中風患者，急診應有完善的緊急評估流程來爭取血栓溶解劑治療時機(如表二，理想上，應於患者入急診後一小時內注射)。急診的中風團隊應包括醫師、護理師、檢驗室及放射室人員，且臨床神經學檢查(包括National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)是基本而必要的。所有急性缺血性中風患者都應檢驗血糖、氧氣飽和度、電解質、腎功能、完整血球數、troponin、凝血功能(PT/aPTT)及心電圖(如表三)，但只有血糖數值必須在施用血栓溶解劑之前完報，除特殊個案外，應避免因等待其他檢驗數據而耽誤血栓溶解劑施用時機。

表二

表三

影像學

理想上，患者至急診後的45分鐘內應有腦部電腦斷層(CT)或核磁造影(MRI)的完整判讀(如表二)。腦部電腦斷層影像若發現超過1/3中大腦動脈流域的明顯低顯影(frank hypodensity)，應避免施用血栓溶解劑。若超過血栓溶解劑可治療的時限(4.5小時)，而想施作動脈內血栓溶解術(intra-arterial fibrinolysis)或機械取栓術(mechanical thrombectomy)，則應考慮CT/MRI perfusion and diffusion imaging的影像檢查來選擇合適的個案。暫時性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)的個案應於24小時內安排非侵犯性的頸部血管影像檢查，而腦部核磁造影因能確認是否有腦梗塞，是優於電腦斷層的檢查。對於已知有顱內血管狹窄或堵塞的患者，血管攝影(catheter angiography)能確立診斷並可評估嚴重度。

支持性治療

沒有接受血栓溶解劑的急性缺血中風患者，其血壓應避免超過220/120mmHg(若血壓大幅上升，在中風24小時內降低血壓15%亦為合理)。欲接受血栓溶解劑治療的患者，血壓應降至185/110mmHg以下，接受治療後24小時內，血壓應維持在180/105mmHg(如表四)。先前患有高血壓但臨床狀況穩定之中風患者，在中風24小時候即可使用高血壓藥物控制血壓。中風發生後24小時內，建議應做心臟監測(cardiac monitoring)以篩檢患者有無心律不整狀況。對明顯意識障礙或腦幹功能受損的中風患者，應特別注意維持氣道暢通及呼吸狀況，若有缺氧狀況，則氧氣供給以達成血氧飽和度94%為目標；若沒有缺氧狀況，則不建議給予氧氣。應治療患者的血糖過低(<60mg/dL)，而若發現患者有血糖過高，則應控制血糖在140-180mg/dL。若患者有體溫過高的情況，應嘗試找出原因並治療之。

表四

靜脈內注射血栓溶解劑(intravenous recombinant tissue plasminogen activator, IV rtPA)

使用靜脈內血栓溶解劑的注意事項可參照表五；此藥物的治療時限已由3小時延為4.5小時(美國FDA已通過，惟台灣的健保給付用藥仍須遵守健保局規定之適應症)，在症狀發生後3至4.5小時內的患者若欲使用血栓溶解劑，除了須符合原先適應症及排除條款，還須排除以下條件：年齡大於80歲、NIHSS分數超過25、腦部影像出現超過1/3中大腦動脈流域、先前同時患有中風及糖尿病(如表六)。對於輕度中風、三個月內有重大手術及最近發生心肌梗塞的患者們，醫師應評估優劣後，考慮使用血栓溶解劑與否。理想上，以患者入院後1小時內能施打血栓溶解劑為最佳。不建議平時服用direct thrombin inhibitors或direct factor Xa inhibitors的急性中風患者使用靜脈內血栓溶解劑，除非其血小板數及相關凝血功能檢查(activated partial thromboplastin time, INR, platelet count, ecarin clotting time, thrombin time or direct factor Xa activity)正常，或患者已停藥超過兩日。不建議使用streptokinase或其他未明之血栓溶解劑於急性中風狀況；超音波血栓溶解術(sonothrombolysis)的效果尚不清楚。

表五

表六

血管內介入治療(endovascular interventions，此處的血管意指「動脈」)

即使考慮動脈內血栓溶解術(intra-arterial fibrinolysis)或機械取栓術(mechanical embolectomy)，對符合條件的急性中風患者，仍應優先考慮靜脈內血栓溶解劑的治療。動脈內血栓溶解術對於6小時內中大腦動脈流域中風且無法使用靜脈內血栓溶解劑的患者可能有臨床的好處(治療時機仍為越快越好)，但須在有相當治療經驗的中風中心進行評估及治療，包括Merci、Penumbra System、Solitaire™ FR及 Trevo® devices都有機會能打通堵塞的血管(目前文獻指出stent retrievers 優於coil devices)。另外，不建議施作緊急顱內血管重建術或分流(emergent intracranial angioplasty and/or shunting)。

抗凝血劑之使用

不建議使用抗凝血劑於急性缺血性中風，也應避免在使用靜脈內血栓溶解劑後24小時內同時使用抗凝血劑。至目前為止，argatroban和其他的thrombin inhibitors對於急性缺血性中風尚未證實其用處，對於嚴重內頸動脈狹窄伴隨同側中風的患者而言，抗凝血劑的用處亦尚未明瞭。

抗血小板劑之使用

口服阿斯匹靈(aspirin)仍為唯一適用於急性中風患者的抗血小板劑，最好能在中風發生後24至48小時內服用，但使用靜脈內血栓溶解劑後24小時內應避免使用任何抗血小板劑。

避免使用血管擴張劑

不建議使用血管擴張劑(如pentoxifylline)於急性中風患者。若患者有血壓下降之情況，可給予血管加壓素(vasopressors)；但對於大多數中風患者來說，以藥物提高血壓或大量補充水分的處理效果尚不明確。截至目前為止，亦不適合使用高劑量白蛋白(ALIAS trial)或促進腦血流的裝置(SENTIS trial)於急性中風。

神經保護藥物或手術

至目前為止，不建議使用任何神經保護藥物、transcranial near-infrared laser therapy或低體溫(hypothermia)療法於急性中風。對於原已使用statins的急性中風患者，繼續使用statins是合理的。除非是氣體栓塞之中風，否則不建議使用高壓氧治療。緊急頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy)效果尚不明確，亦不建議使用於不穩定神經學狀況(unstable neurologic status)的患者。

住院及治療

醫療團隊應提供統合性(comprehensive)中風照護、標準化的中風照護醫囑及復健療程，且應仔細評估患者吞嚥功能，若有需要應置放鼻胃管(若患者中風後二至三週仍無法順利進食，再考慮置放percutaneous endoscopy gastrostomy tube)。對於長期臥床行動不便的患者，應考慮使用皮下抗凝血劑預防深部靜脈血栓(DVT)，若患者無法使用抗凝血劑，則應考慮使用阿斯匹靈或外部加壓裝置(external compression devices)輔助，並鼓勵患者於安全狀況下多活動。此外，不建議常規性置放導尿管(需視個案狀況考量)。

治療後續併發症

若遇中風後反覆癲癇發作，應使用抗癲癇藥物(但不應用於預防癲癇)。醫療單位應嚴密監控患者是否有趨於嚴重之症狀或相關神經學變化，若患者有腦壓過高情況，應積極降低其腦壓和水腫狀況(惟應避免使用類固醇)；減壓手術可避免腦脫疝或腦幹壓迫，能救人一命(lifesaving)，因此是否進行減壓手術應視個案評估利弊得失而判斷。對中風導致之急性水腦症，應考慮施行腦室內引流手術。

參考資料：

1. Jauch, E.C., et al., Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke, 2013. 44(3): p. 870-947.

2013急性缺血性中風臨床指引建議(Recommendations)匯總檔案下載請按此 http://db.tt/PRCle8Pb

醫師，我的後頸部和頭部都好痛，怎麼辦？─奇特的頸源性頭痛(Cervicogenic Headache)

本文刊於健康新竹縣電子報-201303期<杏林春暖>專欄

作者：台北榮民總醫院神經內科羅揚清醫師

最近兩個月，高伯伯右側的後頸部總是發疼，之後右側的頭也會隱隱作痛起來；更令他感到困擾的是，隨意轉動頭頸部常會誘發這些疼痛。高伯伯前往醫院求診，醫師幫他安排的腦部影像檢查顯示一切正常，但頸椎X光片顯示長期的類風溼性關節炎已造成輕微的第一、二節頸椎脫位。他很焦慮地問，「醫師，我的後頸部和頭部都好痛，怎麼辦？」

高伯伯的情況符合一種很奇特的頭痛─頸源性頭痛(cervicogenic headache)。顧名思義，頸源性頭痛即為源於頸椎疾患與疼痛而導致的頭痛，其機轉為第一至第三頸脊神經與三叉神經(眼分枝)在三叉頸神經核的會聚(convergence)有關[1]，由圖1可知，頸脊神經的痛覺在上傳至三叉頸神經核，與三叉神經會聚時，容易造成同側頭部的轉移痛(referred pain)，而實驗亦證明若以痛覺刺激第一至第三頸椎關節處、脊間肌肉處或枕部骨膜，可以造成不同比例和分佈的頭痛[2-5]；其中最常見的疼痛來源是位於第二、三頸椎間的小面關節(C2-3 zygapophyseal joints)[1]。

頸源性頭痛的普及率約為2.5-4.1%[6, 7]，而在頸部鞭抽症（whiplash syndrome）的病患中更高達53%[8]；其最顯著的臨床特色為：1.)總是單側疼痛，不會忽左忽右；2.)由頸部疼痛開始，蔓延至同側頭部的疼痛，偶爾也會有同側肩膀和手臂的疼痛；3.)頸部動作會誘發頭痛。國際頭痛疾病分類第二版[9]針對頸源性頭痛有詳細的診斷基準(如圖2)，但同時也強調頸脊柱關節退化症和骨發育不良症不能作為基準B之有效病因，且若頭痛原因為肌筋膜的壓痛點時，應登錄為緊縮性頭痛。頸源性頭痛的臨床診斷最大的問題是很多相關症狀的效度和信度皆不足，以治療方式、療效來協助診斷是可能的作法，但尚未有診斷精確度或標準化流程的大規模研究。

圖1─頸椎疼痛導致頭部轉移痛(referred pain)的機轉圖[1]

圖2─頸源性頭痛診斷基準

頸源性頭痛的鑑別診斷包括內頸動脈或椎動脈剝離、後顱窩病灶、頸髓腦膜炎、皰疹感染、頸─舌症候群、第二頸脊神經痛或壓迫等等[1]。因此，醫師在診間就必須小心問診，並檢查患者的神經學症狀、頭頸部運動功能(如圖3)及頭頸部皮膚(是否有異常紅疹)，必要時應安排腦部或頸部影像檢查來排除其他可能病因。

圖3─頸前彎轉動測試(Cervical flexion-rotation test)[10]：讓患者頸部前彎至最大程度，醫師協助患者轉動頭頸部，若第一、二頸椎功能正常，左右兩側分別應可轉動約40-44度；若第一、二頸椎功能異常，則轉動角度會大幅減少。

針對臨床診斷的頸源性頭痛，經皮電刺激術[11]和大枕骨神經藥物注射[12]或切除[13]都有不同程度的療效，惟其療效只能維持數周至數月不等。有研究認為推拿(manual therapy)或運動可以減少頭痛程度和發作頻率[14]，也有文章認為推拿和頸部整脊術(cervical spinal manipulative therapy)可能是有效的治療，但仍需要更嚴謹的大規模研究證實其療效[15]。若能找出確切的疼痛來源(頸脊神經或頸椎關節病變)，則神經減壓手術、神經破壞術(neurolysis)、關節內類固醇注射與關節融合術皆為可行的治療方法[1]。對頸脊神經施以高頻熱凝神經阻斷術(radiofrequency neurotomy)亦為有明確疼痛來源的頸源性頭痛治療方式之一[16, 17]，其療效可維持長達半年之久，不啻為嚴重症狀患者之考慮選項。

在使用頸椎關節內類固醇注射治療之後，高伯伯的頭痛症狀改善許多，現在他再也不怕轉動頭頸部會引發頭痛，每天早上都能快樂地作體操了！

參考資料：

1.        Bogduk, N. and J. Govind, Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol, 2009. 8(10): p. 959-68.

2.        Dreyfuss, P., M. Michaelsen, and D. Fletcher, Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine (Phila Pa 1976), 1994. 19(10): p. 1125-31.

3.        Dwyer, A., C. Aprill, and N. Bogduk, Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine (Phila Pa 1976), 1990. 15(6): p. 453-7.

4.        Schellhas, K.P., et al., Cervical discogenic pain. Prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic subjects and pain sufferers. Spine (Phila Pa 1976), 1996. 21(3): p. 300-11; discussion 311-2.

5.        Grubb, S.A. and C.K. Kelly, Cervical discography: clinical implications from 12 years of experience. Spine (Phila Pa 1976), 2000. 25(11): p. 1382-9.

6.        Haldeman, S. and S. Dagenais, Cervicogenic headaches: a critical review. Spine J, 2001. 1(1): p. 31-46.

7.        Sjaastad, O. and L.S. Bakketeig, Prevalence of cervicogenic headache: Vaga study of headache epidemiology. Acta Neurol Scand, 2008. 117(3): p. 173-80.

8.        Lord, S.M., et al., Third occipital nerve headache: a prevalence study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994. 57(10): p. 1187-90.

9.        Headache Classification Subcommittee of the International Headache, S., The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia, 2004. 24 Suppl 1: p. 9-160.

10.      Hall, T., K. Briffa, and D. Hopper, Clinical evaluation of cervicogenic headache: a clinical perspective. J Man Manip Ther, 2008. 16(2): p. 73-80.

11.       Farina, S., et al., Headache and cervical spine disorders: classification and treatment with transcutaneous electrical nerve stimulation. Headache, 1986. 26(8): p. 431-3.

12.      Anthony, M., Cervicogenic headache: prevalence and response to local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol, 2000. 18(2 Suppl 19): p. S59-64.

13.      Anthony, M., Headache and the greater occipital nerve. Clin Neurol Neurosurg, 1992. 94(4): p. 297-301.

14.      Jull, G., et al., A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(17): p. 1835-43; discussion 1843.

15.      Chaibi, A. and M.B. Russell, Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J Headache Pain, 2012. 13(5): p. 351-9.

16.      Bovaira, M., et al., Radiofrequency treatment of cervicogenic headache. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012.

17.      Park, S.W., et al., The effect of radiofrequency neurotomy of lower cervical medial branches on cervicogenic headache. J Korean Neurosurg Soc, 2011. 50(6): p. 507-11.

PDF檔案下載：http://db.tt/ze7obx5j

惱人的頭暈-良性陣發姿位性眩暈

本文刊於健康新竹縣電子報-201302期<杏林春暖>專欄

作者：台北榮民總醫院神經內科醫師 羅揚清

葉阿姨最近兩周深被頭暈所苦，常常在抬頭拿檔案夾、或低頭整理抽屜內文案時感到一陣天旋地轉，每次眩暈大約持續一分鐘左右，某次還差點從椅子上跌下來，讓她覺得有點困擾。這幾天，她發現剛入眠時，在床上翻身也會有短暫的眩暈，心中惶惶不安，於是來到神經內科門診求助。在細心問診後，醫師當場用了巧妙的治療手法，大幅改善了她的眩暈，沒多久這惱人的頭暈就不藥而癒了。

葉阿姨的頭暈症狀正是典型的良性陣發姿位性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, 以下簡稱為BPPV)。BPPV是最常見的周邊性眩暈，好發年齡為45至65歲，年輕人以女性及頭部外傷患者為多。其典型症狀為抬頭、彎腰低頭或翻身時會有短暫的眩暈，通常不超過一分鐘，但其發作可以一天數次，容易造成不平衡而導致跌倒，讓部份患者感到焦慮。約五成至七成的BPPV是原發性的，而常見次發性病因則包括頭部外傷、病毒性迷路炎、梅尼爾氏症、偏頭痛及內耳手術等原因。[1,2]

病理上，BPPV主要導因於半規管耳石(canalithiasis)或頂帽耳石(cupulolithiasis)影響頂帽(cupula)正常作用，又以後半規管分型為最常見，側半規管分型為次常見。半規管內耳石的滾動不僅造成眩暈，也會產生眼振(nystagmus)，而這恰為臨床醫師可以快速診斷BPPV的方法：Dix-Hallpike手法和平躺翻轉測試(亦稱Pagnini–McClure手法)，前者可測試後半規管BPPV，而後者可測試測半規管BPPV。進行兩種測試前都需要注意病人有無類風溼性關節炎、Paget’s disease、唐氏症和脊椎脊髓受傷發炎(尤其是頸椎)的狀況，評估測試風險並徵得病人知情同意；兩種測試方法均可能誘發強烈眩暈，也應先告知病人。

Dix-Hallpike手法依序為：1.請病人坐在床上(有眼鏡須摘下)，頭轉向一側45度，2.醫師讓病人快速倒下至頭低於水平面20度，5-20秒後觀察其旋轉垂直性眼振(如圖1)，3.症狀消失後讓病人坐起，此時觀察有無相反方向眼振，4.頭轉向另一側45度再測試一次；若有旋轉垂直性眼振出現，則為後半規管BPPV之典型症候。平躺翻轉測試步驟依序為：1.讓病人躺下，頭部保持正中位置，2.醫師快速將病人頭部轉向一側90度，保持此位置1分鐘，並觀察有無眼振，3.待眼振消失或無眼振，將頭部轉回正中位置(此時若有眼振應待其消退)，再轉向對側90度，觀察有無眼振(如圖2)；若有眼振出現，則暗示為同側的側半規管BPPV。

圖1─Dix-Hallpike 手法

圖2─平躺翻轉測試(Pagnini–McClure 手法)

BPPV的治療以三種耳石復位手法最常用而有效，分別為Epley手法[3]、Semont手法(針對後半規管BPPV)及翻轉復位手法(針對側半規管BPPV)[4]。Epley手法操作步驟依序為：1.請病人坐著、頭部轉向患側45度，2.醫師讓病人快速躺下，用手臂撐住懸空的頭部，維持此姿勢20至30秒，3.將病人頭部轉向對側90度，維持20秒，4.協助病人頭部和身體繼續往對側轉90度，此時病人臉朝下，維持20至30秒，5.讓病人坐起，復位結束(如圖3)。假設病人患側為右側後半規管，Semont手法步驟依序為：1.病人坐著，頭部朝向左側45度，2.病人快速往右方倒下，維持側躺位30秒，3.病人快速往對側倒下，維持此躺位30秒，4.再慢慢讓病人坐起(如圖4)。治療側半規管BPPV的翻轉復位手法步驟依序為：1.病人平躺，患側耳在下方(如圖5，患側耳為右耳)，2.慢慢將病人頭部轉至上方，維持15秒或至眩暈消失，3.繼續往左側轉，讓右耳朝上，接著讓病人頭部和身體繼續向左轉至俯臥位，維持15秒(此時若症狀緩解則表示治療有效，即可讓病人由側面慢慢坐起)，4.協助病人繼續往左轉，至起初患側耳朝下的平躺位，再慢慢坐起；坐起時須注意頭朝下30度，避免耳石回流至側半規管。復位手法治療無效的BPPV通常是極少數的案例，可由耳鼻喉科醫師評估手術治療的可能性；同時，也必須考慮其他鑑別診斷，如梅尼爾氏症、前庭神經炎、迷路炎、後顱窩腫瘤和其他中樞神經系統疾病。 

圖3─Epley 手法

圖4─Semont 手法

圖5─翻轉復位手法

臨床上，BPPV的預後大多良好[5]；診間醫師若能仔細問診，並施用正確的診斷及復位手法，病人症狀即可獲得快速的緩解，也能免於不必要的緊張和焦慮，何樂而不為呢？

PDF檔案下載：http://db.tt/uSoecmpC

參考資料：
1. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2003;169:681-693.
2. Beshkar M, Hasheminasab M, Mohammadi F. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of orthognathic surgery. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013;41:59-61.
3. Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane database of systematic reviews 2004:CD003162.
4. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067-2074.
5. http://www.tafm.org.tw/Data/011/778/260305.pdf