淺談顫抖症(Tremor)

本文刊於健康新竹縣電子報-201309期杏林春暖專欄

作者：台北榮總新竹分院神經內科  羅揚清醫師

在門診常見到很多患者因不自主的顫抖症前來求診，大部份是手部的抖動，也有臉部、腿部或身體的抖動，雖然大多顫抖症不影響生活機能，但卻造成患者們的困擾，擔憂是否健康狀況出了問題，而想找出顫抖症之原因和治療方法。

臨床上，應先區分顫抖症(tremor)和肌躍症(myoclonus)兩者的不同。顫抖症較為規律、不論是抖動頻率或振幅都有很高一致性的來回運動，而肌躍症則為突發、短暫的肌肉收縮表現，通常沒有固定頻率，每次抖動振幅也不一致；兩者往往代表著不同的臨床疾病群。

若有充足時間，顫抖症的問診應包括下列幾點：

1. 靜止時、動作時或特定姿勢時的顫抖症(如表一[1])？
2. 顫抖的部位(肢體、臉部或軀幹)？有無對稱性？
3. 顫抖頻率(一秒鐘抖幾下)？
4. 怎樣的狀況會使顫抖症狀加劇(如壓力、站立或寫字等)或緩解(如飲酒等)？
5. 其他相關的神經學症狀(如動作遲緩、肢體僵硬、步態不穩、腦幹症候群、肌張力不全等等)？
6. 有無飲酒習慣？最近開始戒酒？
7. 過去病史、藥物史及家族史？

顫抖症本身即為可直接觀察的症狀，在理學檢查方面沒有特別的技巧；以手部的顫抖症為例，相關的理學檢查包括雙手伸直平舉、指鼻指(finger-nose-finger, FNF)測試、用筆畫螺旋紋(如圖一[2])或波浪狀曲線等等；若遇到患者疑似有帕金森氏病的症狀合併顫抖症，則別忘了要扳動患者的腕、肘關節，並觀察患者的步態來綜合判斷；這些檢查的目的都是為了要得到更多鑑別診斷的線索。

顫抖症的鑑別診斷包括：
- 藥物導致的顫抖症(Drug-induced tremor, including drug withdrawal，可能藥品請見圖二[3])
- 飲酒相關之顫抖症(Alcoholism; Alcohol withdrawal tremor)
- 甲狀腺亢進症(Hyperthyroidism)
- 低血糖
- 帕金森氏顫抖症(Parkinsonian tremor，與原發性顫抖症的比較表可見圖三[4])
- 小腦性顫抖症(Cerebellar tremor, may be caused by stroke, mass, multiple sclerosis)
- 荷姆斯氏顫抖症(Holmes tremor)
- 站立性顫抖症(Orthostatic tremor)
- 肌張力異常性顫抖症(Dystonic tremor)
- 代謝性腦病變
- 遺傳疾病(如小腦萎縮症、Wilson’s disease、Fragile X-associated tremor ataxia syndrome等)
- 原發性顫抖症(Essential tremor)
- 精神性顫抖症(Psychogenic tremor)
- 生理性顫抖(Physiologic tremor)

顫抖症的治療方法有藥物和手術，隨著不同的病因而有不同的選擇。以實證文獻最豐富的原發性顫抖症為例，其首選治療藥物為Propranolol和Primidone(Level A)，其次可以考慮alprazolam, atenolol, gabapentin (monotherapy), sotalol, topiramate(Level B), nadolol, nimodipine, clonazepam, botulinum toxin A (Level C)，積極性治療手術如深部腦刺激術(deep brain stimulation, DBS)或thalamotomy(Level C)也可以考慮[5]。若為帕金森症病的顫抖症，則可考慮使用多巴胺藥物、乙型阻斷劑、抗膽鹼藥或DBS手術。

最後，以這張顫抖症的簡易診斷流程圖(圖四、圖五[1])來作為總結，希望本文對各位臨床醫師在診療顫抖症時，能有些許幫助。

參考資料：
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4. Baumann, C.R., Epidemiology, diagnosis and differential diagnosis in Parkinson's disease tremor. Parkinsonism Relat Disord, 2012. 18 Suppl 1: p. S90-2.
5. Zesiewicz, T.A., et al., Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2011. 77(19): p. 1752-5.

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早期診斷阿茲海默病(Early Detection of Alzheimer’s Disease)

本文刊於健康新竹縣電子報-201309期<杏林春暖>專欄

作者：台北榮總神經內科 羅揚清醫師

阿茲海默病是最常見的失智症，其造成記憶力減退、失能失用症、精神症狀以及晚期的生活照顧問題，對子女都是很大的負擔。在美國，阿茲海默病是第六順位的死亡原因，而且在過去十年來，罹患阿茲海默病而死亡的患者比率還增加了68%[1]。如何早期診斷阿茲海默病而能有治療及應變對策，是近年來非常火熱的醫學議題。

阿茲海默病的病理變化早在其臨床症狀出現數年之前就已發生[2]，因此，阿茲海默病生物標記(biomarkers)的相關研究一直在積極地發展，以求能以客觀的科學方法盡早診斷。目前最常應用的阿茲海默病生物標記包括：
1. 腦脊液中乙型類澱粉蛋白質(beta-amyloid, Aβ, esp. Aβ42)含量下降和p-tau/tau含量上升[3]。
2. 偵測皮質厚度[4]、或顳葉、頂葉及旁邊緣皮質區是否萎縮的腦部磁振造影(MRI)。
3. 測量大腦顳葉及頂葉葡萄醣代謝率的正子造影(FDG-PET)[5, 6]。
4. 偵測類澱粉蛋白沉積的正子造影(amyloid PET, using Pittsburgh Compound B, or [11C]PIB)[7]。

有研究針對tau和乙型類澱粉蛋白質的比例(tau/Aβ42, p-tau/Aβ42)來追蹤分析，發現若認知功能正常的受試者腦脊液內有比例上升的情況，未來三、四年內有七成的受試者會有臨床症狀[8]，另一篇文獻則說此比例上升的受試者全都進展為輕微知能障礙(mild cognitive impairment)[9]。Petrie等醫師則發現了正常受試者的腦脊液內，較低的Aβ42濃度與內側顳葉的葡萄糖代謝低下有相關，而較高的tau和p–tau181濃度與則與阿茲海默病患者容易有葡萄糖代謝低下的很多腦區有相關[10]，諸如此類的研究和文獻不勝枚舉，主要還是想尋求在臨床症狀出現前就能夠準確診斷的突破。

在實際應用上還是有不少細節要注意，比方說很多疾病(如庫賈氏病和額顳葉失智症等)都會導致腦脊液中乙型類澱粉蛋白質含量下降或tau的含量上升，不能單看一個數據就驟然判斷有阿茲海默病之病理變化；同理，在腦部磁振造影上看到的皮質萎縮，若明顯在額葉也有出現，也必須考慮額顳葉失智症的可能。阿茲海默病的生物標記判讀還是要配合神經科醫師的綜合判斷，才能展現高度的預後價值。

比較可惜的是，阿茲海默病的治療方面，至今尚未有能夠成功逆轉病程的藥物，所有的藥物都只能延緩病程的進展。期待在不久的將來，能夠有阿茲海默病的治療藥物問世，造福人群。

參考資料：
1. Thies, W., L. Bleiler, and A. Alzheimer's, 2013 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimers Dement, 2013. 9(2): p. 208-45.
2. Braak, H. and E. Braak, Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol, 1991. 82(4): p. 239-59.
3. Rosen, C., et al., Fluid biomarkers in Alzheimer's disease - current concepts. Mol Neurodegener, 2013. 8: p. 20.
4. Dickerson, B.C., D.A. Wolk, and I. Alzheimer's Disease Neuroimaging, MRI cortical thickness biomarker predicts AD-like CSF and cognitive decline in normal adults. Neurology, 2012. 78(2): p. 84-90.
5. Mosconi, L., et al., Pre-clinical detection of Alzheimer's disease using FDG-PET, with or without amyloid imaging. J Alzheimers Dis, 2010. 20(3): p. 843-54.
6. Mistur, R., et al., Current Challenges for the Early Detection of Alzheimer's Disease: Brain Imaging and CSF Studies. J Clin Neurol, 2009. 5(4): p. 153-66.
7. Vlassenko, A.G., T.L. Benzinger, and J.C. Morris, PET amyloid-beta imaging in preclinical Alzheimer's disease. Biochim Biophys Acta, 2012. 1822(3): p. 370-9.
8. Fagan, A.M., et al., Cerebrospinal fluid tau/beta-amyloid(42) ratio as a prediction of cognitive decline in nondemented older adults. Arch Neurol, 2007. 64(3): p. 343-9.
9. Li, G., et al., CSF tau/Abeta42 ratio for increased risk of mild cognitive impairment: a follow-up study. Neurology, 2007. 69(7): p. 631-9.
10. Petrie, E.C., et al., Preclinical evidence of Alzheimer changes: convergent cerebrospinal fluid biomarker and fluorodeoxyglucose positron emission tomography findings. Arch Neurol, 2009. 66(5): p. 632-7.

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癲癇 答客問

本文登於健康新竹縣電子報-201308期杏林春暖專欄

作者：台北榮總神經內科羅揚清醫師

為了解決大多數醫師常在會診中提到的癲癇症相關問題，並幫助病患及家屬更加了解癲癇症相關知識，因此撰寫此文，想以最精簡實用的資訊，幫助醫護人員快速地處理癲癇問題，也解答病患病家的疑惑，增加對癲癇的了解。

癲癇的原因
實務上，筆者在台北榮總急診最常遇見的癲癇發作原因為癲癇患者自行停藥、急性中風、糖尿病控制不良之併發症(如高血糖高滲透壓非酮性昏迷)及原因不明(idiopathic)等問題。神經科教科書Merritt’s Neurology 12th ed.的Figure 153.3則指出，新診斷的癲癇患者中，高達65.5%為原因不明，其次依序為血管性(10.9%)、先天疾病(8.0%)、外傷(5.5%)、腫瘤(4.1%)、退化性(3.5%)及感染(2.5%)。另一本重量級的神經科教科書Neurology in Clinical Practice 5th ed.亦表示，只有1/3至1/4的癲癇症能夠找出確切原因。對於癲癇患者來說，「原因不明(idiopathic)」不見得是壞事，因為Merritt’s Neurology 12th ed.的Table 153.3又載明困難治療的癲癇症預測因子其中之一即為「具有特定病因(specific cause)」；其他的預測因子包括「兩歲以下發病、頻繁的發作、無法穩定以藥物控制病況、大腦損傷之證據、嚴重的腦電波異常、低智商、失張性非典型小發作(atonic atypical absence seizures)」。

造成癲癇的危險因子
癲癇患者未與醫師商量就自行停藥，非常容易導致癲癇復發，須多加注意。Merritt’s Neurology 12th ed.的Table 153.4有很清楚的長條圖顯示頭部外傷、中風、病毒性腦炎、喝酒、阿茲海默症、腦膜炎、多發性硬化症及使用海洛因等因素，均是造成癲癇的危險因子。Neurology in Clinical Practice 5th ed.尚提及部分先天性異常、智力障礙、腦性麻痺及腦瘤亦為危險因子。

癲癇的分類
大多數醫療人員使用的癲癇診斷名稱來自於國際抗癲癇聯盟(ILAE)1981年的癲癇分類。ILAE最新改版的癲癇分類融入了一些新的概念，比如將partial seizures改稱focal seizures再細分其臨床特徵(aura/motor/autonomic/dyscognitive or retained)；也不推薦用secondarily generalized，而改稱之為evolving to a bilateral convulsive seizure，這些改變都是為了更貼近癲癇的本質和臨床上描述的實用性而設計。有興趣的醫療人員不妨深入閱讀以下兩篇文章，會更發現其中奧妙之處。
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ILAEHandoutV10_000.pdf
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/NewConcepts-Classification_2011_000.pdf

描述癲癇症狀的醫學用語
可參考http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ClassificationReport_2010_000.pdf

常見抗癲癇藥物(antiepileptic drugs, AEDs)的劑量
把第一次的癲癇發作和不同型態的癲癇發作，當成是一個全新的事件，詳細的臨床檢查、實驗室檢查或腦部影像檢查是基本而必要的，很多醫學教科書和回顧性文獻都有詳細流程，不再贅述。在此參考Neurology in Clinical Practice 5th ed.的Table 71-4[1]及近年文獻[2]，將治療癲癇重積症的常見癲癇藥物使用劑量整理如下表：

*Generalised convulsive status epilepticus的藥物處理流程可參考此篇文章 http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2006_management_of_status_epilepticus.pdf

抗癲癇藥物的注意要點
1. 最新的ILAE實證文獻已分析過去的研究，歸納證據力最強(Class IA)的初始單一藥方(initial monotherapy)[3]如下：
Adults with partial-onset seizures: CBZ, LEV, PHT, ZNS
Children with partial-onset seizures: OXC
Elderly adults with partial-onset seizures: GBP, LTG
Children with absence seizures: ESM, VPA
可惜的是，目前成人或孩童的generalized onset tonic–clonic seizures治療藥物，都只有Class IIIC等級的證據。
*CBZ = carbamazepine, LEV = levetiracetam, PHT = phenytoin, ZNS = zonisamide, OXC = oxcarbazepine, GBP = gabapentin, LTG = lamotrigine, ESM = ethosuximide, VPA = valproic acid
2. 各個抗癲癇藥物都有不同的效果和副作用，應先評估病人年紀、癲癇分類及病因、肝腎功能、是否為準備懷孕婦女、副作用適應程度、同時罹患的疾病、與其他藥物交互作用及藥物過敏問題等等來選用最佳藥方。
3. 使用Carbamazepine前，須先驗HLA-B1502，以避免亞洲人好發的史蒂芬斯－強森症候群(Stevens-Johnson syndrome)。衛生署已於民國96年9月要求，相關藥品的說明書均應加刊：「可能帶有HLA-B1502基因的亞洲族群，在用藥前宜考慮檢測是否帶有此基因。」
https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=45847&start=0
4. 即使是施用Phenytoin的loading dose(20mg/kg)，也要慢慢的滴注，速率不得超過50mg/min，且最好監控患者心律和血壓，因此藥輸注太快可能會造成低血壓和心臟抑制效應。
5. Valproate具有造成畸胎的高風險性，使用前應與孕婦患者詳加討論。
6. Valproate可能造成兩歲以下嬰幼兒患者的肝毒性，宜多加注意。
7. 使用Valproate會讓Lamotrigine的代謝時間大幅延長，而使用Carbamazepine或Phenytoin會縮短Lamotrigine代謝時間，宜多加注意。
8. 絕大多數的抗癲癇藥物皆經由肝臟代謝，主要經腎臟代謝的抗癲癇藥物包括Levetiracetam、Topiramate、Gabapentin、Pregabalin、Vigabatrin、Felbamate等，可供醫師依病人狀況而調整。

第一次的癲癇發作，應該治療嗎？(Initiation of AED therapy)
在回答這個問題前，應先自問：這次癲癇發作的鑑別診斷已經詳查了嗎？如果這次的癲癇發作，有高度的復發風險，那是應該治療的；若這次的癲癇發作，只是其他疾患誘發的表現，未來復發風險極小，就不一定需要使用抗癲癇藥物。對處理第一次癲癇發作的醫師來說，完整的病史詢問、理學檢查、實驗室檢查(包括鈉離子濃度、血糖、腦脊液檢驗和藥物篩檢)、腦電波和腦部核磁造影，都是盡量要安排的[4, 5]。已報導過的癲癇復發因素包括能引起症狀的已知病因(如陳舊大腦病灶或先天結構異常)、特殊局部癲癇徵象(包括Todd's paresis)神經學檢查異常、腦電波異常、腦瘤或其他進行性病灶、癲癇重積症、家族史及複雜性熱痙攣[4]。一般認為，有急性誘發因素的癲癇復發風險較小(3-10%)，而沒有誘發因素的自發性癲癇復發風險較大(30-50%)[4, 6]。即使不用抗癲癇藥物，也有約一半左右的患者不會再有第二次復發，而大多數患者經過詳細檢查和諮商後，不會選擇使用抗癲癇藥[4]。部分文獻也提及，使用抗癲癇藥物治療第一次癲癇發作，可以減少癲癇復發率，但不會改變長期預後[6, 7]。Neurology in Clinical Practice 5th ed.明載第二次以上的癲癇發作表示往後癲癇復發機率高達約75%，此時才有使用抗癲癇藥物的需要。由此看來，是否需要在第一次癲癇發作時就使用抗癲癇藥物，需要慎重的評估和檢查，甚至和患者、家屬討論後，方能決策。

癲癇症已經很久沒發作了，可以停藥嗎？(Withdrawal of AEDs)
Hixson在2010年的文章曾提到，對孩童患者而言，至少應維持1-2年的連續不發作狀態，才能考慮減藥；而對於成人患者更嚴格，至少應維持2-5年的連續不發作狀態，始考慮減藥[8] Specchio等作者在2004年的研究[9]以及Neurology in Clinical Practice 5th ed.的相關篇章亦認為針對至少2年以上沒有癲癇發作的患者，減藥至完全停藥是值得考慮的選擇。停藥後可能仍有癲癇復發的情況，具有特定病因的癲癇、原本發作次數就很頻繁的癲癇、服藥治療時間很長和某些特殊症候群(如West syndrome、Lennox-Gastaut syndrome)是最常見的癲癇復發危險因子，即使是預後最好的狀況下停藥，也有20-25%的機率會復發[8]。停藥是一個配合醫師醫囑、定期回診而慢慢減藥的過程，通常需要數個月以上的時間。另外，停藥後的前半年至一年是復發的高風險時期，家屬對患者的生活起居(例如是否適合駕駛交通工具)都應特別思量。

癲癇的線上資源
美國神經醫學會的癲癇診療指引：https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=23
美國癲癇學會的診療指引：
http://www.aesnet.org/go/practice/guidelines
國際抗癲癇聯盟(ILAE)的診療指引：
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/Guidelines.cfm
印度癲癇學會大方分享的癲癇處理(教科書式的章節編排)：
http://www.ilae.org/Visitors/initiatives/GEMINDbook.cfm
患有癲癇的婦女(women with epilepsy)應注意事項：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302885
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19388721
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18062721
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16831120
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19853219
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19490036
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19507301
台灣癲癇醫學會網站：
http://www.epilepsy.org.tw/ContentAspx/index.aspx
社團法人台灣癲癇之友協會：
http://www.epilepsyorg.org.tw/

References:
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2. Brophy, G.M., et al., Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care, 2012. 17(1): p. 3-23.
3. Glauser, T., et al., Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia, 2013. 54(3): p. 551-63.
4. Pohlmann-Eden, B., et al., The first seizure and its management in adults and children. BMJ, 2006. 332(7537): p. 339-42.
5. Adams, S.M. and P.D. Knowles, Evaluation of a first seizure. Am Fam Physician, 2007. 75(9): p. 1342-7.
6. Seneviratne, U., Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J, 2009. 85(1010): p. 667-73.
7. Shih, J.J. and J.G. Ochoa, A systematic review of antiepileptic drug initiation and withdrawal. Neurologist, 2009. 15(3): p. 122-31.
8. Hixson, J.D., Stopping antiepileptic drugs: when and why? Curr Treat Options Neurol, 2010. 12(5): p. 434-42.
9. Specchio, L.M. and E. Beghi, Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? CNS Drugs, 2004. 18(4): p. 201-12.

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腿痛趾動症候群(Painful Legs and Moving Toes Syndrome, PLMT)

作者：台北榮民總醫院神經內科 羅揚清醫師

(本文刊於健康新竹縣電子報2013/07期杏林春暖專欄)

最近兩週，阿禎發現左小腿有陣發性的異常疼痛感，常常還伴隨燒灼感；同時，婆婆注意到阿禎的左腳腳趾有不自主的扭動，有時翹起又彎曲，也會水平開合地移動。阿禎很困擾，前往台北某醫學中心求診，神經內科醫師跟她說這是一種很罕見的毛病，叫做「腿痛趾動症候群」。究竟這是什麼問題呢？

腿痛趾動症候群(painful legs and moving toes syndrome, PLMT)又稱「下肢疼痛足趾運動症」，臨床上很少見，而特徵恰如其名，為單側或雙側的肢體疼痛(通常是下肢)，伴隨腳掌或腳趾的不自主運動。兩個較大型的外國研究顯示，PLMT患者以女性為多，好發年齡很廣，從二十幾至八十幾歲都可能(平均年齡六十幾歲)，其症狀以雙側居多，九成以上的患者症狀僅限於下肢；大多數的疼痛症狀都在不自主運動之前出現(也是患者主要求診原因)，腳掌或腳趾的不自主運動常以腳趾扭動(writhing movement)來表現，亦可為翹起、蜷曲、張開等樣式，淺睡時會稍微好轉[1, 2]。PLMT最常被確認的病因是周邊神經病變(28%)、神經根病變(9%)和先前外傷(11%)，但仍有高達約四成左右的患者找不出確切原因[2, 3]。一些PLMT的個案報告曾提及其他病因或相關疾病，包括第五節腰椎椎間盤突出導致的神經根病變[4]、帶狀皰疹病毒脊髓炎[5]、橋本氏病(Hashimoto’s disease)[6]、薦椎神經根囊腫(sacral Tarlov cyst)[7]；以解剖學的角度來看，凡能影響周邊神經、神經根、脊神經節、馬尾(cauda equina)和脊髓的疾病[8, 9]，都是值得臨床醫師考慮的診斷要點。

PLMT確切的病理機轉並不清楚，有文獻認為是周邊神經病灶釋放異常訊號上傳至脊髓進行中樞性重組(central reorganization)而讓患者產生疼痛感與不自主運動[10]，另也有說法稱交感神經元之異常放電可能使肢體產生疼痛感[11]。

鑑別診斷方面，不寧腿症候群(restless leg syndrome)易與PLMT混淆，前者於下午及夜晚症狀較嚴重、沒有自發性不自主運動、對多巴胺類藥物反應良好，後者則不然[12]。另外，PLMT有一種特殊的分型，稱之為「腿不痛趾動症(painless legs and moving toes)」，主要以遠端肢體不自主運動為臨床表徵，卻無肢體疼痛，臨床上更為罕見；曾有文獻報導此PLMT分型患者於懷孕時症狀會緩解，且與女性體內荷爾蒙濃度無明顯關聯性[13]。

PLMT的治療藥物和方法很多，但普遍來說效果偏差，且症狀大多不會自癒(83%)[2]。文獻報導有效的口服用藥有GABAergic agents(如gabapentin、clonazepam、baclofen)、carbamazepine及oxcarbazepine可考慮[1, 4, 14, 15, 16]，此外，尚可嘗試肉毒桿菌素局部注射[17]、脊髓麻醉止痛術(spinal blocks)、硬膜外脊髓刺激術(Epidural spinal cord stimulation)[10, 18, 19]、腰椎交感神經切除術[11]等積極性治療方式。

幸運的阿禎在使用肉毒桿菌素局部注射治療後，左小腿的疼痛感已大幅緩解，腳趾的不自主扭動也減少許多。現在，阿禎又能和婆婆優雅地逛街、喝下午茶了！

參考資料：
1. Alvarez, M.V., et al., Case series of painful legs and moving toes: clinical and electrophysiologic observations. Mov Disord, 2008. 23(14): p. 2062-6.
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9. Bermejo, P.E. and A. Cruz, [Painful legs and moving toes syndrome]. Rev Clin Esp, 2007. 207(5): p. 246-8.
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17. Rodriguez, R.L. and H.H. Fernandez, Sustained benefit of painful legs moving toes syndrome with botulinum toxin type A. J Clin Neurosci, 2013.
18. Takahashi, H., et al., Epidural spinal cord stimulation for the treatment of painful legs and moving toes syndrome. Pain, 2002. 96(3): p. 343-5.
19. Raina, G.B., F. Piedimonte, and F. Micheli, Posterior spinal cord stimulation in a case of painful legs and moving toes. Stereotact Funct Neurosurg, 2007. 85(6): p. 307-9.

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見樹不見林的巴林氏症候群(Bálint syndrome)

作者：台北榮民總醫院神經內科   羅揚清醫師

本文刊於健康新竹縣電子報-2013/06期<杏林春暖>專欄

  剛邁入不惑之年的小珮晚餐後突然覺得看東西怪怪的，明明看見物品就在那兒，但卻無法用手拿取，她發現自己握不到門把，也拿不到桌上的鑰匙。家中的掛畫好像也不太一樣，她看到畫中的某種動物的眼睛、鱗片，但卻看不出這是什麼動物。剛從超商下班的兒子回家後，趕緊帶她去醫院的急診室求診，究竟這是什麼問題呢？

  小珮的諸多症狀是相當典型的巴林氏症候群(Bálint syndrome)，這個症候群在西元1909年首次為奧匈帝國神經科醫師Rezső Bálint所發現。巴林氏症候群(Bálint syndrome)的臨床症狀為視覺共濟失調症(optic ataxia)、移視失用症(gaze apraxia/ocular apraxia/oculomotor apraxia)及同時刺激失認症(simultagnosia)[1, 2]，這些症狀聽來拗口但卻十分有特色。視覺共濟失調症意指患者可看見物品所在位置，但卻無法準確拿取物品；若患者無法隨意控制其注視目標或方向，則為移視失用症；患者看到車燈、車窗、輪胎卻無法說出他看到一台車，這種只見細部不見全局之「見樹不見林」的現象，即為視覺上的同時刺激失認症(simultagnosia)。

  醫師在檢查病人時，應先確認病人的意識狀態、視覺及視野正常無損，才能接著評估表現症狀是否符合巴林氏症候群。美國國衛院腦中風評估表(NIHSS)的附圖(http://www.dundee.ac.uk/medther/Stroke/Scales/NIHSSCookie.html)可以幫助醫師檢查患者是否有視覺上的同時刺激失認症；另外，醫師也可以利用簡單物品(如原子筆)來測試患者是否有視覺共濟失調症和移視失用症。

  巴林氏症候群導因於雙側後頂葉或雙側頂─枕葉(parieto-occipital)區域病灶造成空間組織(spatial organization)或知覺時序組織(temporal organization of perception)的功能缺損[3, 4]，常見的病因如多發性腦中風、顱內腫瘤、腦傷(brain injury)、中樞神經系統感染併發症、阿茲海默症、後腦皮質委縮(posterior cortical atrophy)等其他神經退化性疾病[5, 6]，其他罕見的病因尚包括狂牛症[7]、藥物(nitroglycerin)不良反應[8]、心肺復甦術後缺氧性腦病變[9]、非抽蓄性癲癇重積症[10]、可逆性後腦病變症候群(PRES)[11]、可逆性腦部血管收縮症候群(RCVS)[12]等等。由上可知腦部電腦斷層(brain CT)或核磁造影(MRI)應為相當重要的初步檢查首選，而治療方式也隨著不同的病因而有不同。

  急診室的腦部核磁造影顯示，小珮的雙側後頂葉有不等程度的缺血性中風，隨即小珮就被送入中風加護病房進行後續治療與檢查。住院時，小珮接受二十四小時心律監測機的檢查，才發現原來自己有陣發性心房震顫，極為可能是造成此次中風的原因。在積極的藥物治療及復健訓練後，小珮已經恢復很多而順利出院回家，並重新看見客廳牆上掛畫中那條美麗的紅龍！

參考資料：

1.        Udesen, H. and A.L. Madsen, [Balint's syndrome--visual disorientation]. Ugeskr Laeger, 1992. 154(21): p. 1492-4.

2.        Biotti, D., L. Pisella, and A. Vighetto, [Balint syndrome and spatial functions of the parietal lobe]. Rev Neurol (Paris), 2012. 168(10): p. 741-53.

3.        Kerkhoff, G. and B. Heldmann, [Balint syndrome and associated disorders. Anamnesis--diagnosis--approaches to treatment]. Nervenarzt, 1999. 70(10): p. 859-69.

4.        Malcolm, G.L. and J.J. Barton, "Sequence Agnosia" in Balint's syndrome: defects in visuotemporal processing after bilateral parietal damage. J Cogn Neurosci, 2007. 19(1): p. 102-8.

5.        Perez, F.M., et al., Balint's syndrome arising from bilateral posterior cortical atrophy or infarction: rehabilitation strategies and their limitation. Disabil Rehabil, 1996. 18(6): p. 300-4.

6.        Al-Khawaja, I. and N.H. Haboubi, Neurovisual rehabilitation in Balint's syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001. 70(3): p. 416.

7.        Ances, B.M., et al., Balint syndrome due to Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology, 2004. 63(2): p. 395.

8.        Mejia, N.I., et al., Pearls and Oy-sters: Reversible iatrogenic Balint syndrome. Neurology, 2008. 70(24): p. e97-8.

9.        Barrero Hernandez, F.J. and A. Casado Torres, [Balint syndrome due to hypoxic encephalopathy after cardiorespiratory arrest]. Neurologia, 2004. 19(10): p. 761-2.

10.      Ristic, A.J., et al., Balint-like syndrome as an unusual representation of non-convulsive status epilepticus. Epileptic Disord, 2012. 14(1): p. 80-4.

11.       Kumar, S., et al., Posterior reversible encephalopathy syndrome presenting as Balint syndrome. J Neuroophthalmol, 2011. 31(3): p. 224-7.

12.      Walsh, R.D., et al., Balint syndrome and visual allochiria in a patient with reversible cerebral vasoconstriction syndrome. J Neuroophthalmol, 2012. 32(4): p. 302-6.

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下巴感覺麻麻的？─須小心看待的麻下巴症候群(Numb Chin Syndrome)

本文刊於健康新竹縣電子報 2013/05 <杏林春暖>專欄
作者：台北榮民總醫院神經內科  羅揚清醫師
 
診間來了一位五十八歲的黃阿姨，抱怨近一個月左邊嘴唇和下巴都感覺麻麻的，挺困擾的。黃阿姨說下巴不會痛，咀嚼東西也沒問題，但就是有股麻麻的感覺；她一年前曾經牙痛去看過蛀牙，但補完牙後並沒有任何異狀，只是最近有兩三個朋友都說她好像變瘦很多。黃阿姨想問，這到底是什麼問題？

黃阿姨敘述的症狀便是醫師要非常小心看待的麻下巴症候群(numb chin syndrome)。下巴的感覺是由哪個神經支配的？從解剖學上來說，三叉神經分出下頷分枝(mandibular branch)後，往下走會再繼續分為前部及後部(anterior/posterior division)，前部負責控制咀嚼肌肉群，後部則穿入下巴骨(mandible)、衍為下齦神經(inferior alveolar nerve)和頦神經(mental nerve)負責支配牙齦、下唇和下巴部位的皮膚感覺(見下圖[1])。

                                       

有很多潛在的病因都能造成下齦神經和頦神經控管的感覺異常而導致麻下巴症候群(見左表[2])，其中最令人擔憂是潛藏在體內的各種惡性腫瘤。對於因腫瘤造成的麻下巴症候群之中，最常見的原因是腫瘤轉移至下巴骨。[3] 其實對於所有惡性腫瘤併發轉移的病患而言，下巴骨並不是一個容易發生腫瘤轉移的部位。[4] 1994年，Hirshberg等人曾經追蹤390位下巴骨有惡性腫瘤轉移病灶的病人，發現此類的女性患者中罹患最多的是乳癌、腎上腺癌和大腸癌，男性患者罹患最多的是肺癌、攝護腺癌和骨癌(淋巴增生疾病和白血病亦為常見病因[5])，這些患者的好發症狀依序為腫脹感(57%)、疼痛(39%)和感覺異常(23%)。但是，竟有高達約三成的患者並不知道自己已罹患惡性腫瘤。[6] 另外一篇文獻則提及，惡性腫瘤患者的初始症狀，竟有高達47%的比例為麻下巴症候群！[7] 試想，對於患者和其家屬而言，這是多麼大的衝擊！因此，對於醫師和牙醫師來說，能夠小心謹慎的問診、安排相關檢查，幫患者找出病因，是責無旁貸的挑戰。

麻下巴症候群的典型症狀為下唇和下巴的麻木感，少數個案也會喪失牙齒的感覺，甚至咬到下唇而造成無痛性的潰瘍。較少患者抱怨有疼痛感，但也有文獻統計疼痛比率為5/19(約26%)且描述其疼痛為一種連續性的感受。[7] 這些症狀通常都是單側發生，但亦有1/3為雙側發生。[5] 麻下巴症候群的治療應針對其病因為主，方能獲得較好的效果；若有疼痛感，醫師仍可開立NSAID或神經性疼痛的止痛藥方(如pregabalin或gabapentin)來嘗試緩解之。[8]

經醫師安排一系列的檢查後，證實黃阿姨罹患了末期乳癌，已轉至腫瘤科進行後續治療。樂觀的黃阿姨沒有被病魔擊倒，反而積極地安排旅遊，規劃自己的生活，和親朋好友分享快樂的時光。

參考資料：

1.         http://www.mccullochlaw.net/images/nerve_injury/lingualnerve/9b_Inferior%20Alveolar%20and%20Long%20Buccal.gif
2.         http://www.turner-white.com/pdf/hp_jan00_chin.pdf
3.         Lossos, A. and T. Siegal, Numb chin syndrome in cancer patients: etiology, response to treatment, and prognostic significance. Neurology, 1992. 42(6): p. 1181-4.
4.         Pruckmayer, M., et al., Mandibular pain as the leading clinical symptom for metastatic disease: nine cases and review of the literature. Ann Oncol, 1998. 9(5): p. 559-64.
5.         Laurencet, F.M., et al., Mental neuropathy: report of five cases and review of the literature. Crit Rev Oncol Hematol, 2000. 34(1): p. 71-9.
6.         Hirshberg, A., P. Leibovich, and A. Buchner, Metastatic tumors to the jawbones: analysis of 390 cases. J Oral Pathol Med, 1994. 23(8): p. 337-41.
7.         Massey, E.W., J. Moore, and S.C. Schold, Jr., Mental neuropathy from systemic cancer. Neurology, 1981. 31(10): p. 1277-81.
8.         Evans, R.W., S. Kirby, and R.A. Purdy, Numb chin syndrome. Headache, 2008. 48(10): p. 1520-4.

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醫療鑑定與醫療糾紛案件判決結果的相關性研究─台北經驗

本海報發表於2013年台灣神經學學會之年會，感謝林律師、張法官和太座大人的幫忙與支持！

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