醫師，我的後頸部和頭部都好痛，怎麼辦？─奇特的頸源性頭痛(Cervicogenic Headache)

本文刊於健康新竹縣電子報-201303期<杏林春暖>專欄

作者：台北榮民總醫院神經內科羅揚清醫師

最近兩個月，高伯伯右側的後頸部總是發疼，之後右側的頭也會隱隱作痛起來；更令他感到困擾的是，隨意轉動頭頸部常會誘發這些疼痛。高伯伯前往醫院求診，醫師幫他安排的腦部影像檢查顯示一切正常，但頸椎X光片顯示長期的類風溼性關節炎已造成輕微的第一、二節頸椎脫位。他很焦慮地問，「醫師，我的後頸部和頭部都好痛，怎麼辦？」

高伯伯的情況符合一種很奇特的頭痛─頸源性頭痛(cervicogenic headache)。顧名思義，頸源性頭痛即為源於頸椎疾患與疼痛而導致的頭痛，其機轉為第一至第三頸脊神經與三叉神經(眼分枝)在三叉頸神經核的會聚(convergence)有關[1]，由圖1可知，頸脊神經的痛覺在上傳至三叉頸神經核，與三叉神經會聚時，容易造成同側頭部的轉移痛(referred pain)，而實驗亦證明若以痛覺刺激第一至第三頸椎關節處、脊間肌肉處或枕部骨膜，可以造成不同比例和分佈的頭痛[2-5]；其中最常見的疼痛來源是位於第二、三頸椎間的小面關節(C2-3 zygapophyseal joints)[1]。

頸源性頭痛的普及率約為2.5-4.1%[6, 7]，而在頸部鞭抽症（whiplash syndrome）的病患中更高達53%[8]；其最顯著的臨床特色為：1.)總是單側疼痛，不會忽左忽右；2.)由頸部疼痛開始，蔓延至同側頭部的疼痛，偶爾也會有同側肩膀和手臂的疼痛；3.)頸部動作會誘發頭痛。國際頭痛疾病分類第二版[9]針對頸源性頭痛有詳細的診斷基準(如圖2)，但同時也強調頸脊柱關節退化症和骨發育不良症不能作為基準B之有效病因，且若頭痛原因為肌筋膜的壓痛點時，應登錄為緊縮性頭痛。頸源性頭痛的臨床診斷最大的問題是很多相關症狀的效度和信度皆不足，以治療方式、療效來協助診斷是可能的作法，但尚未有診斷精確度或標準化流程的大規模研究。

圖1─頸椎疼痛導致頭部轉移痛(referred pain)的機轉圖[1]

圖2─頸源性頭痛診斷基準

頸源性頭痛的鑑別診斷包括內頸動脈或椎動脈剝離、後顱窩病灶、頸髓腦膜炎、皰疹感染、頸─舌症候群、第二頸脊神經痛或壓迫等等[1]。因此，醫師在診間就必須小心問診，並檢查患者的神經學症狀、頭頸部運動功能(如圖3)及頭頸部皮膚(是否有異常紅疹)，必要時應安排腦部或頸部影像檢查來排除其他可能病因。

圖3─頸前彎轉動測試(Cervical flexion-rotation test)[10]：讓患者頸部前彎至最大程度，醫師協助患者轉動頭頸部，若第一、二頸椎功能正常，左右兩側分別應可轉動約40-44度；若第一、二頸椎功能異常，則轉動角度會大幅減少。

針對臨床診斷的頸源性頭痛，經皮電刺激術[11]和大枕骨神經藥物注射[12]或切除[13]都有不同程度的療效，惟其療效只能維持數周至數月不等。有研究認為推拿(manual therapy)或運動可以減少頭痛程度和發作頻率[14]，也有文章認為推拿和頸部整脊術(cervical spinal manipulative therapy)可能是有效的治療，但仍需要更嚴謹的大規模研究證實其療效[15]。若能找出確切的疼痛來源(頸脊神經或頸椎關節病變)，則神經減壓手術、神經破壞術(neurolysis)、關節內類固醇注射與關節融合術皆為可行的治療方法[1]。對頸脊神經施以高頻熱凝神經阻斷術(radiofrequency neurotomy)亦為有明確疼痛來源的頸源性頭痛治療方式之一[16, 17]，其療效可維持長達半年之久，不啻為嚴重症狀患者之考慮選項。

在使用頸椎關節內類固醇注射治療之後，高伯伯的頭痛症狀改善許多，現在他再也不怕轉動頭頸部會引發頭痛，每天早上都能快樂地作體操了！

參考資料：

1.        Bogduk, N. and J. Govind, Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol, 2009. 8(10): p. 959-68.

2.        Dreyfuss, P., M. Michaelsen, and D. Fletcher, Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine (Phila Pa 1976), 1994. 19(10): p. 1125-31.

3.        Dwyer, A., C. Aprill, and N. Bogduk, Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine (Phila Pa 1976), 1990. 15(6): p. 453-7.

4.        Schellhas, K.P., et al., Cervical discogenic pain. Prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic subjects and pain sufferers. Spine (Phila Pa 1976), 1996. 21(3): p. 300-11; discussion 311-2.

5.        Grubb, S.A. and C.K. Kelly, Cervical discography: clinical implications from 12 years of experience. Spine (Phila Pa 1976), 2000. 25(11): p. 1382-9.

6.        Haldeman, S. and S. Dagenais, Cervicogenic headaches: a critical review. Spine J, 2001. 1(1): p. 31-46.

7.        Sjaastad, O. and L.S. Bakketeig, Prevalence of cervicogenic headache: Vaga study of headache epidemiology. Acta Neurol Scand, 2008. 117(3): p. 173-80.

8.        Lord, S.M., et al., Third occipital nerve headache: a prevalence study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994. 57(10): p. 1187-90.

9.        Headache Classification Subcommittee of the International Headache, S., The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia, 2004. 24 Suppl 1: p. 9-160.

10.      Hall, T., K. Briffa, and D. Hopper, Clinical evaluation of cervicogenic headache: a clinical perspective. J Man Manip Ther, 2008. 16(2): p. 73-80.

11.       Farina, S., et al., Headache and cervical spine disorders: classification and treatment with transcutaneous electrical nerve stimulation. Headache, 1986. 26(8): p. 431-3.

12.      Anthony, M., Cervicogenic headache: prevalence and response to local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol, 2000. 18(2 Suppl 19): p. S59-64.

13.      Anthony, M., Headache and the greater occipital nerve. Clin Neurol Neurosurg, 1992. 94(4): p. 297-301.

14.      Jull, G., et al., A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(17): p. 1835-43; discussion 1843.

15.      Chaibi, A. and M.B. Russell, Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J Headache Pain, 2012. 13(5): p. 351-9.

16.      Bovaira, M., et al., Radiofrequency treatment of cervicogenic headache. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012.

17.      Park, S.W., et al., The effect of radiofrequency neurotomy of lower cervical medial branches on cervicogenic headache. J Korean Neurosurg Soc, 2011. 50(6): p. 507-11.

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惱人的頭暈-良性陣發姿位性眩暈

本文刊於健康新竹縣電子報-201302期<杏林春暖>專欄

作者：台北榮民總醫院神經內科醫師 羅揚清

葉阿姨最近兩周深被頭暈所苦，常常在抬頭拿檔案夾、或低頭整理抽屜內文案時感到一陣天旋地轉，每次眩暈大約持續一分鐘左右，某次還差點從椅子上跌下來，讓她覺得有點困擾。這幾天，她發現剛入眠時，在床上翻身也會有短暫的眩暈，心中惶惶不安，於是來到神經內科門診求助。在細心問診後，醫師當場用了巧妙的治療手法，大幅改善了她的眩暈，沒多久這惱人的頭暈就不藥而癒了。

葉阿姨的頭暈症狀正是典型的良性陣發姿位性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, 以下簡稱為BPPV)。BPPV是最常見的周邊性眩暈，好發年齡為45至65歲，年輕人以女性及頭部外傷患者為多。其典型症狀為抬頭、彎腰低頭或翻身時會有短暫的眩暈，通常不超過一分鐘，但其發作可以一天數次，容易造成不平衡而導致跌倒，讓部份患者感到焦慮。約五成至七成的BPPV是原發性的，而常見次發性病因則包括頭部外傷、病毒性迷路炎、梅尼爾氏症、偏頭痛及內耳手術等原因。[1,2]

病理上，BPPV主要導因於半規管耳石(canalithiasis)或頂帽耳石(cupulolithiasis)影響頂帽(cupula)正常作用，又以後半規管分型為最常見，側半規管分型為次常見。半規管內耳石的滾動不僅造成眩暈，也會產生眼振(nystagmus)，而這恰為臨床醫師可以快速診斷BPPV的方法：Dix-Hallpike手法和平躺翻轉測試(亦稱Pagnini–McClure手法)，前者可測試後半規管BPPV，而後者可測試測半規管BPPV。進行兩種測試前都需要注意病人有無類風溼性關節炎、Paget’s disease、唐氏症和脊椎脊髓受傷發炎(尤其是頸椎)的狀況，評估測試風險並徵得病人知情同意；兩種測試方法均可能誘發強烈眩暈，也應先告知病人。

Dix-Hallpike手法依序為：1.請病人坐在床上(有眼鏡須摘下)，頭轉向一側45度，2.醫師讓病人快速倒下至頭低於水平面20度，5-20秒後觀察其旋轉垂直性眼振(如圖1)，3.症狀消失後讓病人坐起，此時觀察有無相反方向眼振，4.頭轉向另一側45度再測試一次；若有旋轉垂直性眼振出現，則為後半規管BPPV之典型症候。平躺翻轉測試步驟依序為：1.讓病人躺下，頭部保持正中位置，2.醫師快速將病人頭部轉向一側90度，保持此位置1分鐘，並觀察有無眼振，3.待眼振消失或無眼振，將頭部轉回正中位置(此時若有眼振應待其消退)，再轉向對側90度，觀察有無眼振(如圖2)；若有眼振出現，則暗示為同側的側半規管BPPV。

圖1─Dix-Hallpike 手法

圖2─平躺翻轉測試(Pagnini–McClure 手法)

BPPV的治療以三種耳石復位手法最常用而有效，分別為Epley手法[3]、Semont手法(針對後半規管BPPV)及翻轉復位手法(針對側半規管BPPV)[4]。Epley手法操作步驟依序為：1.請病人坐著、頭部轉向患側45度，2.醫師讓病人快速躺下，用手臂撐住懸空的頭部，維持此姿勢20至30秒，3.將病人頭部轉向對側90度，維持20秒，4.協助病人頭部和身體繼續往對側轉90度，此時病人臉朝下，維持20至30秒，5.讓病人坐起，復位結束(如圖3)。假設病人患側為右側後半規管，Semont手法步驟依序為：1.病人坐著，頭部朝向左側45度，2.病人快速往右方倒下，維持側躺位30秒，3.病人快速往對側倒下，維持此躺位30秒，4.再慢慢讓病人坐起(如圖4)。治療側半規管BPPV的翻轉復位手法步驟依序為：1.病人平躺，患側耳在下方(如圖5，患側耳為右耳)，2.慢慢將病人頭部轉至上方，維持15秒或至眩暈消失，3.繼續往左側轉，讓右耳朝上，接著讓病人頭部和身體繼續向左轉至俯臥位，維持15秒(此時若症狀緩解則表示治療有效，即可讓病人由側面慢慢坐起)，4.協助病人繼續往左轉，至起初患側耳朝下的平躺位，再慢慢坐起；坐起時須注意頭朝下30度，避免耳石回流至側半規管。復位手法治療無效的BPPV通常是極少數的案例，可由耳鼻喉科醫師評估手術治療的可能性；同時，也必須考慮其他鑑別診斷，如梅尼爾氏症、前庭神經炎、迷路炎、後顱窩腫瘤和其他中樞神經系統疾病。 

圖3─Epley 手法

圖4─Semont 手法

圖5─翻轉復位手法

臨床上，BPPV的預後大多良好[5]；診間醫師若能仔細問診，並施用正確的診斷及復位手法，病人症狀即可獲得快速的緩解，也能免於不必要的緊張和焦慮，何樂而不為呢？

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參考資料：
1. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2003;169:681-693.
2. Beshkar M, Hasheminasab M, Mohammadi F. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of orthognathic surgery. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013;41:59-61.
3. Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane database of systematic reviews 2004:CD003162.
4. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067-2074.
5. http://www.tafm.org.tw/Data/011/778/260305.pdf