腦中風初級預防指引2014版摘要中文版(“Primary Prevention of Stroke” Guideline Summary 2014 in Chinese)

作者：台北榮總新竹分院神經內科 羅揚清醫師

上個月月底美國心臟學會發佈了最新的腦中風初級預防指引，令人振奮！指引中是否能夠幫助醫師和民眾更有效、完整地預防腦中風，是大家最在意的事。

在實際探究內容之前，有幾個基本概念先向民眾說明：
1. 腦中風(以下簡稱中風)分兩種，出血性(hemorrhagic)和缺血性(ischemic)，西方人大約是前者20%，後者80%的比例，而東方人大約是前者40%，後者60%的比例。
2. 中風的預防分成初級預防(primary prevention)和次級預防(secondary prevention)：讓沒得過中風的人，不發生任何一次中風，稱之為初級預防；而讓已經得過中風的病人不要再得到中風，稱之為次級預防。
3. 所謂西方醫學中的指引(guideline)，是將現有的研究結果，依規模、研究方法等因素，做不同的建議分類和證據位階分級，通常所有的指引都會附有這種表格說明http://circ.ahajournals.org/content/119/14/e391/F1.large.jpg，方便詳述每個指引條目的建議分類(classification of recommendation)和證據位階(level of evidence)。
4. 隨著更多研究成果的發佈，指引的內容是會不斷更新的。

以下就將中風初級預防指引2014版摘要翻譯成中文，並加上個人的註解，分享給各位讀者朋友吧！

評估首次中風的風險
建議使用AHA/ACC心血管風險計算器(http://my.americanheart.org/cvriskcalculator)，瞭解自身可能的風險以提早治療。(Class IIa; Level of Evidence B)

遺傳因素
1. 詢問家族史，瞭解個案是否有較高的中風風險。(Class IIa; Level of Evidence A)
2. 患有罕見遺傳病因的中風患者，可以轉介遺傳諮詢。(Class IIb; Level of Evidence C)
3. 可使用酵素替換療法治療法布瑞氏症(Fabry disease)，但無法降低中風風險，效果亦屬未知。(Class IIb; Level of Evidence C).
4. 若個案有兩位以上的一等親屬曾有蛛網膜下腔出血(SAH)或顱內動脈瘤病史，則醫師為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤，應屬合理。(Class IIb; Level of Evidence C)
5. 若個案本身有體顯性遺傳之多囊性腎疾病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)，而且一位以上的親屬曾有ADPKD和SAH，或者一位以上的親屬曾有ADPKD和顱內動脈瘤，則醫師可考慮為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤。(Class IIb; Level of Evidence C)
6. 若個案本身有頸部纖維肌肉發育不良(cervical fibromuscular dysplasia)，則醫師可考慮為此個案安排非侵襲性篩檢，以檢查有無未破裂的顱內動脈瘤。(Class IIb; Level of Evidence C)
7. 使用維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists)治療患者時，應考慮對患者的藥物遺傳學劑量(pharmacogenetic dosing)*。(Class IIb; Level of Evidence C)
*註：有些病患是維生素K拮抗劑的快速代謝者，而有些病患則是緩慢代謝者，針對不同體質的病患，須開立不同劑量或頻次的維生素K拮抗劑，才能有效預防腦中風。
8. 若個案只有一位以下的親屬曾有SAH或顱內動脈瘤，則不建議為此個案安排非侵襲性篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
9. 不建議為每一位ADPKD或Ehlers-Danlos type IV mutations的帶原者安排顱內動脈瘤的篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
10. 不建議為了預防初次腦中風，就對一般民眾安排遺傳篩檢。(Class III; Level of Evidence C)
11. 不建議在病人開始服用statin藥物*時，就安排遺傳篩檢來決定肌肉病變的風險。(Class III; Level of Evidence C)
*註：statin即HMG coenzyme-A reductase inhibitor類的降血脂藥物。

不運動/不活動狀態
1. 建議多運動，因有助於降低腦中風的風險。(Class I; Level of Evidence B)
2. 健康成人至少每週要有3-4天、每次40分鐘的中強度有氧運動*。(Class I; Level of Evidence B)
*註：健走算中度有氧運動，慢跑則為強度有氧運動，也有以運動時心跳增加幅度來區分的說法(筆者認為太複雜而略過不提，多出去運動比計算心跳有意義多了)。規律運動的模式也可參考以下網址：http://www.cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines/adults.html

高血脂問題
1. 對於未來十年有高心血管風險的病人，除了改變生活方式以外，建議使用HMG coenzyme-A reductase inhibitor (statin)的藥物治療。(Class I; Level of Evidence A)
2. 低HDL或高Lp(a)的病人可考慮服用Niacin，但其對於預防缺血性中風的效果不明。應小心使用Niacin，因其增加肌肉病變風險。(Class IIb; Level of Evidence B)
3. Fibric acid衍生物可以治療高三酸甘油脂，但其對於預防缺血性中風的效果不明。(Class IIb; Level of Evidence C)
4. 對於無法服用statin的病人，可考慮使用非statin類的降血脂藥物(如fibric acid衍生物, bile acid sequestrants, niacin, ezetimibe)，但這些藥物對於預防缺血性中風的效果不明。(Class IIb; Level of Evidence C)

飲食與營養
1. 建議減少攝取鈉、增加攝取鉀以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議DASH-style diet*，其強調攝取水果、蔬菜、低脂乳製品和少量飽和脂肪，以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
*註：DASH原義為Dietary Approaches to Stop Hypertension，意指「控制高血壓的飲食策略」，這種飲食的主要精神是低納、多吃蔬菜水果、足夠的穀物和乳類、節制地攝取肉類和甜食。高血壓是中風很重要的一個風險因素，血壓控制得宜，自然就比較不會得到中風。
參考資料：http://www.mayoclinic.org/healthy-living/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/dash-diet/art-20048456
3. 有豐富蔬菜水果的飲食，也有較高的鉀含量，有益於降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
4. 加了堅果的地中海式飲食*可能有益於降低中風風險。(Class IIa; Level of Evidence B)
*註：可參考http://ycpapers.blogspot.tw/2014_06_01_archive.html

高血壓
1. 建議高血壓病人規律地測量血壓及接受適當的治療(包括生活方式的改變和藥物治療)。(Class I; Level of Evidence A)
2. 高血壓前期(收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg)的病人，建議應每年接受高血壓篩檢和促進健康的生活方式。(Class I; Level of Evidence A)
3. 高血壓病人接受藥物治療的血壓目標應小於140/90mmHg。(Class I; Level of Evidence A)
4. 對降低中風風險而言，成功地降低血壓比選擇吃什麼藥物更重要，應根據每個病人不同的特性和藥物容忍度來進行個人化的治療。(Class I; Level of Evidence A)
5. 建議自行量血壓以更佳地控制血壓。(Class I; Level of Evidence A)

肥胖與體脂肪分佈
1. 建議過重(BMI 25-29 kg/m2)和肥胖(BMI > 30 kg/m2)的人進行減重，以降低血壓。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議過重(BMI 25-29 kg/m2)和肥胖(BMI > 30 kg/m2)的人進行減重，以降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)

糖尿病
1. 建議第一型或第二型糖尿病病人將血壓控制在140/90mmHg以下。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議糖尿病病人(尤其是還有其他風險因子的族群)服用statin藥物，以降低初次中風風險。(Class I; Level of Evidence A)
3. 糖尿病病人若未來十年為低心血管風險，則服用aspirin以預防初次中風的效用不明。(Class IIb; Level of Evidence B)
4. 糖尿病病人若已服用statin，多加fibrate藥物無益於降低中風風險。(Class III; Level of Evidence B)

吸菸
1. 建議吸菸者接受諮商與藥物治療(包括尼古丁替代療法、bupropion、varenicline)以幫助戒菸。(Class I; Level of Evidence A)
2. 建議所有人都不要吸菸，因為流行病學研究一直顯示吸菸與缺血性腦中風和SAH的強烈相關性。(Class I; Level of Evidence B)
3. 在公眾場所的禁菸規定，可降低民眾的中風與心肌梗塞風險，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)

心房顫動(atrial fibrillation)
1. 對於瓣膜性心房顫動、具有中風的高風險(CHA2DS2-VASc score*2分以上)及低出血風險的病人，建議長期使用口服抗凝血劑warfarin，並將治療目標訂為INR 2.0 - 3.0之間。(Class I; Level of Evidence A)
*註：CHA2DS2-VASc score計算器網址：http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/
2. 對於瓣膜性心房顫動、具有中風的高風險(CHA2DS2-VASc score ≥ 2)及低出血風險的病人，建議使用口服抗凝血劑(Class I)。抗凝血劑的選擇包括warfarin(目標INR 2.0 - 3.0, Level of Evidence A)、dabigatran (Level of Evidence B)、apixaban (Level of Evidence B)、rivaroxaban (Level of Evidence B)，應該根據病人的風險因子、可負擔的花費、藥物容忍度、個人喜好、潛在藥物交互作用和其他臨床特性來作個人化的藥物選擇。
3. 對65歲以上的病人，測量脈搏、安排心電圖檢查來篩檢心房顫動，是有用的。(Class IIa; Level of Evidence B)
4. 對於非瓣膜性心房顫動且CHA2DS2-VASc score為0分的病人，不使用抗血栓藥物應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
5. 對於非瓣膜性心房顫動且CHA2DS2-VASc score為1分的病人，可考慮不使用抗血栓藥物、抗凝血劑或aspirin。(Class IIb; Level of Evidence C)
6. 對於不適合使用抗凝血劑的高風險心房顫動病人，若能在低併發症的醫學中心就醫，可考慮進行左心耳(left atrial appendage)封堵手術，但病人術後須使用至少45日的抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence B)

其他心臟狀況
1. 患有二尖瓣狹窄並曾發生栓塞事件的病人，即使為竇性心律(sinus rhythm)，仍須使用抗凝血劑治療。(Class I; Level of Evidence B)
2. 患有二尖瓣狹窄和左心房血栓的病人，須使用抗凝血劑治療。(Class I; Level of Evidence B)
3. 接受主動脈瓣膜置換術(雙瓣式機械性人工瓣膜或單片傾斜式人工瓣膜)而無風險因子的病人須使用warfarin(INR目標值2.0 - 3.0)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)；接受主動脈瓣膜置換術(機械性人工瓣膜)並有風險因子的病人須使用warfarin(INR目標值2.5 - 3.5)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)；接受二尖瓣置換術(任何機械性人工瓣膜)的病人須使用warfarin(INR目標值2.5 - 3.5)和低劑量aspirin(Class I; Level of Evidence B)。上述風險因子意指心房顫動、先前有栓塞症狀、左心房功能不良、易凝血體質。
4. 建議手術切除心房粘液瘤(atrial myxoma)。(Class I; Level of Evidence C)
5. 建議以手術方式治療有症狀、和無症狀但大於一公分或可動性的纖維彈性瘤(fibroelastoma)。(Class I; Level of Evidence C)
6. 接受主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物性瓣膜)的病人，服用aspirin，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence B)
7. 接受主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物性瓣膜)的病人，在前三個月服用warfarin使INR達到2.0 – 3.0的範圍，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
8. 患有心臟衰竭的病人，即便沒有心房顫動或先前栓塞事件，服用抗凝血劑或抗血小板劑，亦屬合理。(Class IIa; Level of Evidence A)
9. 患有STEMI和無症狀之左心室壁血栓(mural thrombi)的病人服用維生素K拮抗劑，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
10. 對於無症狀但患有嚴重二尖瓣狹窄和心臟超音波量測左心房寬度大於55mm的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
11. 對於患有嚴重二尖瓣狹窄、擴大的左心房和心臟超音波下有自發性聲波對比的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence C)
12. 對於患有STEMI和前心尖運動不良或運動失衡的病人，可考慮使用抗凝血劑治療。(Class IIb; Level of Evidence C)
13. 對於患有卵圓孔未閉(PFO)的病人，不建議使用抗血栓藥物和心導管式關閉來預防初次中風。(Class III; Level of Evidence C)

無症狀頸動脈狹窄
1. 醫師應為無症狀頸動脈狹窄的病人開立每日的aspirin和statin藥物，並同時檢查有無其他可治療的中風風險因子，以藥物和生活方式的改變來介入治療。(Class I; Level of Evidence C)
2. 對於即將接受頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy, CEA)的病人，建議術前和術後均服用aspirin，除非有禁忌症。(Class I; Level of Evidence C)
3. 對於無症狀內頸動脈狹窄(狹窄程度>70%)的病人，若術中腦中風、心肌梗塞和死亡的風險很低(<3%)，考慮頸動脈內膜切除術的治療，應屬合理*。然而，頸動脈內膜切除術和單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIa; Level of Evidence A)
*註：這一點與2013年美國神經醫學會的建議項目相似，除非確定併發症風險很低(<3%)，否則不要貿然為無症狀內頸動脈狹窄的病人安排頸動脈內膜切除術。
參考資料：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23430685
4. 對於頸動脈狹窄(狹窄程度>50%)的病人，每年在認證的檢查單位，由合格的檢驗員施作頸動脈超音波檢查以追蹤狹窄狀況，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
5. 若能謹慎選擇無症狀頸動脈狹窄的病人(血管攝影最少要看到狹窄程度60%、超音波最少要有70%)，則可考慮安排預防性頸動脈支架置放術(CAS)，但是在此狀況下，頸動脈支架置放術和單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIb; Level of Evidence B)
6. 對於無症狀頸動脈狹窄的病人，若接受頸動脈內膜切除術或支架置放術皆有併發症的高風險，在此狀況下，兩者與單獨藥物治療的效果比較，尚未確定。(Class IIb; Level of Evidence B)
7. 對於低風險的族群，不建議篩檢無症狀之頸動脈狹窄。(Class III; Level of Evidence C)

鐮刀型細胞疾病(sickle cell disease, SCD)
1. 患有鐮刀型細胞疾病的病童，從兩歲開始至十六歲為止，每年應做一次顱內超音波篩檢。(Class I; Level of Evidence B)
2. 對於風險升高的鐮刀型細胞疾病病童，輸血治療(降低血紅素S至<30%)有助於降低中風風險。(Class I; Level of Evidence B)
3. 雖然最佳的篩檢間隔時間尚未確定，顱內超音波顯示異常血管流速或年幼的鐮刀型細胞疾病病童應較常接受篩檢以提早介入治療。(Class IIa; Level of Evidence B)
4. 即便鐮刀型細胞疾病病童的顱內超音波顯示流速已恢復正常，持續輸血治療可能還是必需的(仍需更多研究驗證)。(Class IIa; Level of Evidence B)
5. 對於不能或不願意接受輸血治療的鐮刀型細胞疾病病童，可考慮使用hydroxyurea或骨髓移植治療。(Class IIb; Level of Evidence B)
6. 使用核磁共振造影(MRI)和核磁共振血管造影(MRA)選擇哪些鐮刀型細胞疾病病童適合做初級中風預防的準則尚未建立，目前不建議以MRI或MRA取代顱內超音波的角色。(Class III; Level of Evidence B)

偏頭痛
1. 強烈建議有預兆型偏頭痛的女性戒菸。(Class I; Level of Evidence B)
2. 有預兆型偏頭痛的女性可考慮使用口服避孕藥之替代藥物(尤其含estrogen的)。(Class IIb; Level of Evidence B)
3. 減少偏頭痛發作的治療可能有益於降低中風風險。(Class IIb; Level of Evidence C)
4. 對於偏頭痛又有卵圓孔未閉的病人，關閉卵圓孔(PFO closure)無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence B)

代謝症候群*
建議患有代謝症候群的病人，針對個別問題進行改善，包括改變生活方式(例如運動、適當減重、適當飲食)和藥物治療(例如治療高血壓、高血脂、控制血糖和抗血小板劑治療)。
*註：代謝症候群即肥胖和三高(高血壓、高血糖、高血脂)的問題，定義請參考 https://plus.google.com/108902172691593741330/posts/f2n2wKDin7E

飲酒
1. 建議重度飲酒者應減少或戒除飲酒，可參考2004年US Preventive Services Task Force update之內容。(Class I; Level of Evidence A)
2. 每日男性飲酒量小於兩份、女性小於一份*，方屬合理。(Class IIb; Level of Evidence B)
*註：此處的一份(one drink)，意指約14克的純酒精，折合約360cc的普通啤酒(5%酒精)。參考資料：http://goo.gl/ux054H

藥物濫用
藥物濫用而藥物品項與中風有關(如古柯鹼、安非他命、khat)的病人，應轉介至適當的治療計畫單位。(Class IIa; Level of Evidence C)

睡眠呼吸障礙
1. 睡眠呼吸中止症與中風風險有關，因此看診時應有詳細的病史詢問(例如Epworth Sleepiness Scale and Berlin Questionnaire)和理學檢查，如果必要，應考慮安排睡眠儀檢查。(Class IIb; Level of Evidence C)
2. 治療睡眠呼吸中止症以減少中風風險，應屬合理，惟其對於中風初級預防之效果尚屬未知。(Class IIb; Level of Evidence C)

高半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia)
對於高半胱氨酸血症的病人，可考慮使用維生素B群、維生素B12、維生素B6和葉酸治療，以預防缺血性中風，惟其成效尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)

脂蛋白(a)
1. 對於脂蛋白(a)上升的病人，使用菸鹼酸(niacin)治療，以預防缺血性中風，應屬合理，惟其成效尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
2. 使用脂蛋白(a)作為預測中風風險之因子，其臨床優點尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)

易凝血問題(Hypercoagulability)
1. 為了預防初次中風而安排基因篩檢，以確認個案是否有遺傳性易凝血狀態，如此作法的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
2. 對於無症狀的先天或後天血友病患者，給予特殊治療以預防中風的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence C)
3. 不建議為了中風初級預防，而讓抗磷脂抗體陽性的個案服用低劑量aspirin(81mg/d)。(Class III; Level of Evidence B)

發炎與感染
1. 患有慢性發炎疾病(如紅斑性狼瘡或類風溼性關節炎)的病人，應考慮其中風風險上升的問題。(Class I; Level of Evidence B)
2. 對於有中風風險的病人，年度流感疫苗接踵有助於降低中風風險。(Class IIa; Level of Evidence B)
3. 對沒有心血管疾病的病人安排抽血檢查發炎標記指數(例如hs-CRP或lipoprotein-associated phospholipase A2)可能可以找出中風風險上升的病人，但其臨床應用中的效果尚不明確。(Class IIb; Level of Evidence B)
4. 對於hs-CRP大於2.0 mg/dl的病人，可考慮使用statin之治療以減少中風風險。(Class IIb; Level of Evidence B)
5. 不建議為了預防中風而對慢性感染患者使用抗生素*。(Class III; Level of Evidence A)
*註：對於患有細菌感染問題的病患使用抗生素是合理的；但若基於「預防中風」而使用抗生素，則沒有道理。

抗血小板劑與aspirin
1. 對於未來十年有高心血管風險的病人，服用aspirin以預防心血管疾病，應屬合理。心血管風險計算器網址 http://my.americanheart.org/cvriskcalculator (Class IIa; Level of Evidence A)
2. 對於高心血管風險的女性(包括罹患糖尿病的女性)，服用aspirin(每日81mg或每兩日100mg)有助於預防初次中風。(Class IIa; Level of Evidence B)
3. 對於慢性腎臟病(例如GFR < 45 mL/min/1.73m2)的病人，可考慮服用aspirin以預防初次中風。(Class IIb; Level of Evidence C) 但此建議不適用於嚴重腎臟病(GFR < 30 mL/min/1.73m2)的病人。
4. 對於周邊動脈疾病的病人，服用cilostazol以預防初次中風，應屬合理。(Class IIb; Level of Evidence B)
5. 對於低風險病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence A)
6. 對於沒有高風險因素的糖尿病病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence A)
7. 對於患有糖尿病和無症狀周邊動脈疾病(ABI小於0.99)的病人，服用aspirin無益於預防初次中風。(Class III; Level of Evidence B)
8. 因為沒有相關的臨床試驗佐證，目前尚不建議使用aspirin或cilostazol以外的抗血小板劑來預防初次中風。(Class III; Level of Evidence C)

急診室的中風初級預防
1. 建議急診室能提供戒菸治療計劃。(Class I; Level of Evidence B)
2. 建議急診室能辨識心房顫動而評估抗凝血劑之治療。(Class I; Level of Evidence B)
3. 對急診室的病人們做高血壓篩檢，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
4. 急診室若發現病人有酗酒或藥物濫用問題時，將其轉介給適當治療計劃單位，應屬合理。(Class IIa; Level of Evidence C)
5. 在急診室的篩檢、簡短介入治療、糖尿病和中風風險轉介服務，效果皆尚未明確。(Class IIb; Level of Evidence C)

參考資料：
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046.full.pdf+html